Uruguay: Buscan reducir número de cesáreas innecesarias

El problema se origina en que es mayor la retribución económica para los médicos que hacen cesáreas. Además, los partos naturales en pueden demorar 10 horas, a diferencia de la cesárea que tarda 30 minutos.

El Observador. El aumento de la cantidad de cesáreas innecesarias es una de las preocupaciones del Ministerio de Salud Pública (MSP), una tasa que no para de crecer en el mundo desde hace más de 20 años. Desde 1985 la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que ella oscile entre el 10% y el 15% de los partos, porque sus beneficios no están comprobados y, a diferencia de eso, se le asocian riesgos a corto y largo plazo. Sin embargo, el 44,2% de los partos realizados en Uruguay en 2014 fueron por cesárea y es un porcentaje que se viene incrementando un 2% por año.

En ese sentido, el MSP lo estableció como uno de los temas de "alta prioridad" para la cartera. El ministerio busca frenar ese crecimiento y atenuar la alta tasa de este tipo de partos en el país, y se propuso como objetivo para los próximos cinco años disminuir un 10% las cesáreas evitables. Para ello solicitará a cada prestador público y privado un plan técnico que especifique cuáles serán sus medidas para reducir esa cantidad.

"Se van a realizar auditorías y se pondrá especial atención a los técnicos que presenten un nivel de indicación de cesárea superior al 40%, siempre considerando las características de cada caso", adelantó a El Observador la subsecretaria del MSP, Cristina Lustemberg. El ministerio comenzará a llevar un control sistemático y exhaustivo de cada centro de salud tanto público como privado para tener conocimiento de si realmente las cesáreas que se realizan son por necesidad del paciente, ya que la tasa del 44,2% se vislumbra como un abuso de su utilización.

Es claro que existen numerosos casos en los que la paciente o su bebé requieren de este tipo de operación por distintas cuestiones vinculadas a su salud. Es claro también que la cesárea ha salvado innumerables vidas. Lo que está en cuestión es su uso sin razón.

Los dos extremos

Uruguay se encuentra en la región con más cesáreas del mundo: en América Latina, el 38% de los niños nacen a partir de operaciones quirúrgicas, mientras que en África son solo el 4%, lo que la transforma en la región con menor tasa de estas operaciones, según datos recogidos por la OMS entre 2007 y 2014. Hay instituciones uruguayas en las que el porcentaje de cesáreas es mayor a 70% de los partos, por lo que superan ampliamente el nivel recomendado por la OMS.

El ginecólogo Roberto Sergio, jefe del Servicio de Ginecología del Hospital de Maldonado, que tiene la menor tasa de cesáreas del departamento, explicó a El Observador que allí existe la concepción de que la cesárea no es necesaria. "No hay que operar porque sí", excepto en los casos donde está indicada porque son pacientes de riesgo, como las mujeres diabéticas, entre otros casos. "Acá hay un gran problema con la gente que piensa que una cesárea es una pavada y que no tiene problemas ni riesgo", agregó.

Las cesáreas, como cualquier operación quirúrgica implican el riesgo de la utilización de la anestesia general, la posibilidad de que se produzcan infecciones como un peligro potencial, paros cardíacos, y dejan a las mujeres con una cicatriz en el útero que limita que en el futuro pueda tener un parto natural. Por lo tanto, hacerlo podría afectar tanto la salud de la mujer como del bebé, como a cualquier embarazo en el futuro.

Falsas certezas

En Uruguay existe la percepción popular de que la cesárea es más segura que un parto natural. Para Francisco Cóppola, profesor adjunto de la Clínica de Ginecotocología de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República, este pensamiento se debe a que la cesárea "tiene más marketing" y para la "cultura inmediatista" actual, que la cesárea sea rápida y aparentemente indolora –cosa que no es–la transforma en una salida rápida, explicó.

Ese pensamiento se refleja en las estadísticas, que indican que cada vez se realizan mayor cantidad de cesáreas a solicitud de las pacientes. Ese concepto fue compartido por Sergio, quien señaló que muchas veces estas operaciones se hacen debido a las presiones familiares por la comodidad de la embarazada, o incluso un pedido de la propia mujer sin justificación médica. "Muchas veces ingresa una paciente de 20 años y la familia dice: está sufriendo, tenés que operarla y hay médicos que no se resisten", aseguró.

El pago como razón

Las razones por las que un ginecólogo puede llegar a realizar una cesárea en vez de un parto natural cuando no es necesario son diversas, y el interés económico es otro de los temas que se destaca. Sergio aseguró que el sistema colabora en estimular la utilización de las cesáreas por parte de los médicos. "Las cosas no se deben hacer por plata, pero en ASSE no se paga el parto y sí la cesárea. No estoy de acuerdo; tendría que ser al revés", agregó. En el caso de las mutualistas se pagan los partos naturales y las cesáreas, pero es mayor la retribución económica para los médicos que hacen cesáreas.

En tanto, Cóppola, que había publicado en la Revista Médica que el factor económico no parecía ser determinante, una afirmación por la que recibió varias críticas de colegas, lo llevó a cuestionarse su inicial conclusión. Los partos naturales en muchos casos demoran 10 o 12 horas, a diferencia de la cesárea, que demora 30 minutos. Por lo que, si además de que se les paga más a los ginecólogos por realizar cesáreas que partos naturales, se tiene en cuenta que puede requerir 24 veces más de tiempo, es otro factor que estimula su concreción.

Para ambos ginecólogos, uno de los factores que tienen mayor influencia al momento de decidir hacerse una cesárea entre las mujeres es el falso pensamiento de la "cesárea previa", de que una cesárea significa hacerse otra en el futuro, en el caso de que la mujer vuelva a quedar embarazada. La probabilidad de muerte con cesárea elegida, es decir, en los casos en que la mujer no lo necesita, es de 13,4 cada 100 mil casos. En cambio, con parto en pacientes seleccionadas desciende a 3,8 cada 100 mil, según datos del informe de Cóppola en la Revista Médica.

La aplicación de un protocolo de parto en el caso de una cesárea anterior permitió la estabilización de los índices al 32% en Estados Unidos, en los últimos cinco años. Por esa razón, el ginecólogo considera que es necesario un protocolo en Uruguay para combatir esa falsa certeza en el país.

Para cumplir el objetivo de reducción de las cesáreas, Lustemberg aseguró que otra de las medidas será la revisión de los protocolos de atención y enfatizó en la importancia de implementar la Red de Maternidades de referencia en todo el país, algo que se tiene previsto realizar en el quinquenio, que busca optimizar los recursos y, sobre todo, reducir la mortalidad infantil. "Más que discutir la tasa 'ideal' de cesárea se deben utilizar los esfuerzos necesarios para realizar cesáreas a todas las pacientes que lo requieran por razones médicas y evitarlas en aquellas que no la necesiten", expresa el documento que desarrolla los objetivos sanitarios del quinquenio del MSP.