Maximizando la eficiencia y la equidad en Salud en América Latina

Por Francesc Moreu Orobitg, Ingeniero Industrial y MBA. Gestor de hospitales universitarios y de aseguradoras públicas de salud en España, así como Presidente del Consejo de Administración y Consejero Delegado de empresas públicas de salud como el Instituto de Diagnostico por la imagen y el Instituto Catalán de Oncología. Es Profesor de la Universidad de Barcelona, de la Escuela de Ingenieros de Tarrasa y responsable de los programas de gestión sanitaria de la Barcelona Management School, de la universidad Pompeu Fabra.

Hace años que visito regularmente los países de la región y he visto en ellos los estragos sociales de los ajustes neoliberales y la populista fallida devolución de la deuda social cuando el viento de la economía soplaba a favor de la mayoría de ellos. Y mucho me temo que los débiles avances de estos últimos años se vayan al traste por la mala lectura del porqué de las vacas gordas y su mantenimiento ahora que el crecimiento se ralentiza.

Un crecimiento basado sin más en los commodities (materias primas) está siempre presente en estos países al albur de los avatares de las economías desarrolladas y sus cíclicos enfriamientos, si lo anterior no se apoya en una demanda interna consistente que implique la creación de clases medias y la reducción de las desigualdades, al apostar por la equidad, la eliminación de la pobreza, y consecuentemente, por los avances en los índices de Gini y de Desarrollo Humano.

Las etapas de fuerte crecimiento deberían tener esta prioridad junto al desarrollo de la economía estructural y no cíclica, sobre la que basar un modelo de sociedad de bienestar autóctona, que mire al modelo europeo pero que no trate de imitarlo y que tampoco caiga en la tentación de fundamentarlo en el del Gran Hermano del norte.
Mercado todo lo posible y Estado todo el necesario, serían sus claves no siempre bien entendidas por el temor a que la creación de las clases medias y la reducción de las desigualdades traiga como consecuencia -como estamos viendo en Chile- un crecimiento del descontento social protagonizado por estas incipientes clases medias que, al haber superado el umbral de la pobreza, ya no aceptan cualquier cosa.

La salud es un ejemplo paradigmático de ello. En la mayoría de los países se reconoce el derecho a la salud como un derecho constitucional, pero sólo sobre el papel. La existencia en casi todos ellos de tres regímenes con etiquetas distintas, pero iguales en el fondo -subvencionados, contributivos y con seguro libre-, continúa segmentando a la población, haciendo diferentes a los que debían ser iguales, generando así más desigualdad y menos cohesión social.

Comentario aparte en este renglón la existencia de sistemas propios para las fuerzas armadas (que muchas veces no son uno, sino tres) y la policía, que es exactamente al revés de lo que debería ocurrir, ya que deberían desaparecer como estrambote e integrarse en el régimen general si quiere lograrse la legitimidad social de estos estamentos muy ligados a etapas oscuras y recientes de la historia de muchos de estos países de la región.

Además y como consecuencia de una errónea interpretación sobre cómo crear un mercado regulado o planificado en el ámbito de la salud o tal vez como presión de lobbies económicos poderosos, el aseguramiento de la póliza pública se traslada a aseguradoras privadas que no añaden nada a la cadena del valor del proceso asistencial; que secuestran un porcentaje  de recursos escasos en beneficio propio y que distorsionan el mercado de la provisión y proletarizan a los médicos cuando deberían convertirse en “aseguradoras de segundo piso” para todo el coste efectivo no contenido en la póliza publica.

Por último, la provisión pública está sujeta al derecho público que impide la gestión, facilita el clientelismo político y está mediatizada por la actuación sindical que tanto temen los estamentos políticos, lo que se traduce en una ineficiencia sistémica que es utilizada como argumento por aquellos que querrían ver privatizada la provisión pública.

Por el contrario, debemos crear una sociedad de bienestar (salud, educación, soporte a la autonomía de las personas, pensiones, seguro de cesantía, etc.) como garantía del crecimiento, contrato social que garantice derechos y no base los crecimientos en las commodities y en el estajanovismo (derechos laborales, potenciación de la actuación sindical responsable, derecho de huelga, etc.) para las clases trabajadoras; derecho constitucional de las prestaciones de la sociedad del bienestar, lo que implica su reconocimiento como derecho de ciudadanía y desaparición de los intermediarios en el aseguramiento, potenciando el networking publico-privado en la provisión, son algunos aspectos básicos en un contexto de servicios personales, en un mercado regulado o planificado en el que se garantice la equidad y se estimule la eficiencia.

Si nos centramos en todo lo que ello implica en el sector salud y colocamos el foco en la gestión del sector público, que es la base sobre la cual asentar la equidad, y que por lo tanto, hay que empresarializar para legitimar el citado sector publico en la ciudadanía y así siendo eficiente ser  socialmente rentable para estar en condiciones en su momento de poder competir con la provisión privada.

Para ello, en  mi opinión, sería necesario trabajar alrededor de estos 10 aspectos clave:

1- Separar con claridad “autoritas y potestas” (regulación) del aseguramiento y la provisión

2- Situar los hospitales públicos fuera del ámbito regulador, bajo el paraguas de una empresa publica sujeta al derecho privado

3- Profesionalizar la gestión optando por los “mejores” en vez de los “nuestros”

4- Capacitar para la gestión clínica a los jefes de servicio y los cuadros de enfermería

5- Formar para “gestión de la clínica” a todos los que curan y cuidan

6- Fin de la asignación presupuestaria sustituida por mecanismos inteligentes de compra de servicios, que permitan compartir el riesgo

7- Dedicación plena de los médicos; menos gente mejor pagada. Más enfermería, dedicando a los profesionales a la gestión de cuidados y no a la administración

8- Guardias en urgencias por miembros del staff. Fin de “dos hospitales” en uno sólo

9- Empresarializar la gestión hospitalaria

10- Prioridad absoluta a la atención primaria, la formación de médicos de familia, el situar a los municipios en la gobernanza, pero no en la gestión, para poder llevar a cabo así de verdad la gestión en red

Para algunos la prioridad es crecer para luego distribuir, pero en mi opinión, en salud redistribuir con equidad es imprescindible para crecer y para ello la eficiencia no es una opción, sino que es una obligación y más teniendo en cuenta que el sector salud no es un sector de “gasto neto”, si no de apalancamiento de crecimiento del PIB.