Mauricio Ocqueteau sobre el mieloma múltiple: “Han aparecido nuevas estrategias que han tenido un impacto importantísimo en la sobrevida"

El mieloma múltiple es un cáncer de células plasmáticas que normalmente se presenta con mayor frecuencia en el adulto y en el adulto mayor, con edad media de presentación entre los 65 y 70 años.

Sin embargo, cada vez más está apareciendo en la población más joven, lo que respresenta una desafío para los sistemas de salud y la población. Desde el año 2012, cada 5 de septiembre, se conmemora el Día Mundial del Mieloma Múltiple, instituido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), para informar y generar conciencia en la sociedad sobre este tipo de cáncer.

El Dr. Mauricio Ocqueteau, hematólogo, jefe del departamento de Citometría de Flujo y jefe del Programa de Postgrado de Hematología de la Pontificia Universidad Católica de Chile, comenta sobre la prevención y el tratamiento de este cáncer en estos días.

- ¿Por qué este cáncer está afectando a jóvenes también? ¿Qué está influyendo?

- Es cierto que hay cada vez más casos en gente más joven, probablemente por algunos factores, entre los que destacan el aumento de la población y en que hay un diagnóstico más precoz y mayor índice de sospecha en el diagnóstico, desde el médico general en adelante. En cuanto a si existen factores ambientales que favorezcan la producción de un tumor, eso es algo que siempre se especula. Algunas cosas están bien estudiadas, por ejemplo, en casos de tumores sólidos, como el tipo de la alimentación, la presencia de exposición a radiaciones, etc. En el mieloma en concreto no hay una causa ambiental que podamos ver con claridad.

"En la mayor parte de las enfermedades tumorales, la aparición de síntomas ocurre cuando ya tienen un grado de avance relativamente importante", explica el Dr. Ocqueteau.

- ¿Cuáles son los síntomas?

- En la mayor parte de las enfermedades tumorales, la aparición de síntomas ocurre cuando ya tienen un grado de avance relativamente importante. Hay que pensar que todos los tumores parten con una célula que tiene el trastorno genómico que la induce a transformarse. Por lo tanto, esa etapa no es sintomática y tiene que pasar algún tiempo, para que esas células se multipliquen y empiecen a producir problemas en los tejidos alrededor de donde están asentadas. Por tanto, cuando el paciente está sintomático es porque hay signos de impacto clínico, por ejemplo, como el mieloma crece en la médula del hueso, puede producir lesiones óseas y muchos pacientes debutan por dolor óseo, siendo frecuentes las fracturas vertebrales, y entonces el dolor lleva a estudiarlo y ahí se encuentra.

- ¿Cómo se puede tener diagnósticos de manera más temprana?

- En el caso concreto del mieloma, hay algunas herramientas que pueden ayudar a hacer un diagnóstico precoz. Por ejemplo, el hemograma, cuando la velocidad de sedimentación aumenta mucho en ausencia de un fenómeno inflamatorio, independiente de la edad, y sobre todo en presencia de anemia. Es ese caso, uno puede inferir que existe una enfermedad mucho más de peso como, por ejemplo, las enfermedades autoinmunes (lupus) o enfermedades tumorales (mieloma y otros). En el mieloma hay una expansión anormal de estas células, y las células siguen haciendo lo que tiene que hacer, que es producir anticuerpos. Y esos anticuerpos aumentados, que es lo que se conoce como componente monoclonal, contribuye a aumentar la velocidad de sedimentación. Por lo tanto, con un hemograma uno puede tener un índice de sospecha. Si a eso se agrega, por ejemplo, la detección de algún grado de anemia, se puede inferir que hay una anomalía de las células plasmáticas. Entre ellas, en el extremo tumoral, está el mieloma.

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- ¿De qué forma se detecta con certeza el mieloma?

- El estudio que finalmente confirma el mieloma es el de la médula ósea, que se hace con un procedimiento que se llama mielograma, en el que se pincha habitualmente el hueso de la pelvis o, en algunos casos, el esternón. Se saca una muestra de la médula ósea y se mira al microscopio, y con otras técnicas moleculares y de citometría de flujo, y se hace el diagnóstico. También existen formas sencillas, periféricas de aproximarse, como el examen que se llama electroforesis de proteínas, que también es un examen de sangre, sencillo, barato, donde también se puede detectar si una proteína o un anticuerpo monoclonal anómalo. Está disponible en todos los laboratorios del país y nos permiten sospecharlo fuertemente en el 60 o 70% de los casos. Hay un porcentaje adicional, en que la proteína normal que generan las células tumorales es un poco distinta y no se detecta con este examen, por lo que hay usar otras técnicas, como la inmunofijación, que es una técnica molecular sencilla, o lo que se llama la relación de cadenas livianas, que también es un examen que nos permite, por vía periférica, tener un índice de sospecha alto y que luego se confirma con el estudio de médula ósea. Todo eso tenemos disponible tanto en el sistema público como privado.

- ¿Se debe analizar el daño producido por el mieloma?

- Cuando ya se tiene diagnosticado, es importante caracterizar cuánto daño óseo hay. La mejor estrategia para reconocer esos daños o lesiones óseas, que son literalmente zonas de destrucción en el hueso, es a través de la resonancia magnética, o PET Scan, que junto con ver la imagen del scáner convencional, se puede ver el metabolismo que tiene la célula, que está aumentado cuando hay infiltración tumoral, o una scáner de baja densidad. Otra técnica es el estudio con radiografías convencionales de los huesos del eje axial, que son menos sensibles, pero que se usan todavía por un tema de recursos.

- ¿Cuál es la tasa de supervivencia o mortalidad de quienes padecen mieloma múltiple?

"Hace 15 años, en los congresos importantes de hematólogos en el mundo, el mieloma casi no se abordaba en las charlas, ocupaba un porcentaje muy pequeño de la agenda, porque no había muchos avances", afirma Ocqueteau.

- Hace 15 años, en los congresos importantes de hematólogos en el mundo, el mieloma casi no se abordaba en las charlas, ocupaba un porcentaje muy pequeño de la agenda, porque no había muchos avances. En cambio, hoy en día, se le dedica un quinto o un sexto de los contenidos de estos congresos, gracias a que han aparecido nuevas estrategias que han tenido un impacto importantísimo en la sobrevida. Los pacientes antes vivían de 2 años y medios a tres años, y con las estrategias de nuevas drogas y de trasplante autólogo de médula ósea, la mediana de supervivencia supera los 8 a 9 años. Por lo tanto, se ha “cronificado mejor” la enfermedad y hoy en día los pacientes tienen una expectativa diferente. Si a eso le sumamos que la gente no sólo vive más, sino que vive mejor, existe una muy buena expectativa. Si bien, el mieloma múltiple aún no es una enfermedad curable, la sobrevida y calidad de sobrevida, se han triplicado o cuadriplicado.

Tratamiento

- ¿En qué consiste la terapia para este cáncer?

- Ha habido varios hitos. En primer lugar, hay que entender que ésta es una enfermedad sistémica, está diseminada en la médula, por lo tanto, la cirugía o la radioterapia no tienen rol. En algunas situaciones, en que hay una masa particular, tumoral de mieloma, la radioterapia puede tener un rol local, para evitar la compresión de una masa o de una lesión que produce mucho dolor, pero no como tratamiento oncológico general. Lo que se utiliza es la quimioterapia, que ha tenido varios hitos. Inicialmente, se usaban solamente drogas alquilantes más corticoides, que producían tasas de respuesta no muy elevadas y no de mucha duración. Después se intentaron quimioterapias más agresivas, que tuvieron mejor respuesta o más rapidez en el resultado, pero no cambiaba mucho la expectativa. A mediados de los '90, hubo un cambio importante porque se demostró que el trasplante autólogo de médula ósea era más efectivo y prolongaba la expectativa de vida. Posteriormente, viene un boom de nuevas drogas que producen resultados bien como los IMIDS, (fármacos que bloquean o alteran la interacción de la célula tumoral con el lugar donde está inmersa, favoreciendo la respuesta tumoral); los inhibidores de protasoma (que bloquean un organelo que es muy importantes en el crecimiento de la célula tumoral); y los anticuerpos monoclonales (que reconocen específicamente a la célula tumoral y no a las sanas de alrededor, y son capaces de matarla).

- ¿Cómo se enfrenta la resistencia a los medicamentos?

- Una cosa es la resistencia y otra es la tolerancia a los fármacos. Cuando hay mala tolerancia, no es que el fármaco no sea útil, sino que no se puede aplicar por alguna razón. Cuando eso pasa, uno lo que tiene que hacer es cambiar de familia de fármacos. Afortunadamente, existen alternativas en ese sentido para las enfermedades tumorales, que actúan con mecanismos diferentes. Por otro lado, el fenómeno de la resistencia es común a todos los tumores y hay que entenderlo de la siguiente forma: Cuando uno hace el diagnostico, hay una gran cantidad de células, que partieron de una que se volvió tumoral y cuando se van reproduciendo y proliferan, estas células tienen inestabilidad genómica, es decir, los genes tienden a seguir modificándose o mutando. Por lo tanto, cuando uno hace el diagnóstico, no hay un solo tipo de células tumorales, sino que existen subfamilias o subclones que tienen una resistencia diferente a los fármacos y eso explica las recaídas. Si todas las células fueran iguales, y respondieran de la misma forma a los fármacos, no habría recaídas. Por eso, muchas veces pasa que cuando un paciente recae, después no responde igual al mismo fármaco. En ese momento, lo que hay que hacer es modificar la familia de fármacos.

- ¿Qué rol cumple la investigación?

- Los estudios y la investigación buscan hacer que el mismo sistema inmune del organismo sea capaz de responder y matar las células tumorales en forma endógena. Hay varias estrategias para eso. Por un lado, los anticuerpos monoclonales tienen un grado de acción en ese sentido, pero también hay otras técnicas que son las CAR-Ts, que lograr sensibilizar las células normales del sistema inmune para atacar las células tumorales. Es un camino que se abre de mucho impacto y potencia, que se está utilizando ahora sólo en algunas enfermedades y que seguramente se van usar con mucho éxito en otras patologías en el futuro.