¿Ahorra el Estado con las asociaciones público-privadas en salud?

Por Ignacio Astorga y Diana Pinto, Especialista Líder en Salud en la División de Protección Social y Salud del Banco Interamericano de Desarrollo (BID), y Especialista Líder en Salud en la División de Protección Social y Salud del BID, respectivamente.

Datos de la Encuesta Mundial de Salud que incluyen países de América Latina y el Caribe muestran que el sector privado se constituye en un importante y creciente proveedor de servicios sanitarios, proporcionando más de 40% de las consultas ambulatorias.

En nuestra región hay un consenso respecto a la pertinencia de usar asociaciones público-privadas, para enfrentar las demandas de infraestructura, transportes y comunicaciones, contando con una historia de más de 20 años, sin embargo, al momento de plantear su uso en el área social, especialmente de salud, surgen dudas, en particular, alrededor de un mito recurrente: las asociaciones público-privadas (APP) son más caras que el modelo de inversión y gestión tradicional. Despejar este mito implica aplicar el concepto de  “valor por dinero” (VpD), que simplemente significa que se esta obteniendo el mejor resultado posible para la inversión realizada.

El uso de APP en salud no es nuevo ya que lleva más de 15 años de aplicación en el mundo y a la fecha se cuenta con cerca de 300 contratos adjudicados de los cuales más de la mitad está en fase operativa, incluyendo proyectos de bata blanca, gris y especializada (ver video). Estas experiencias han generado un volumen creciente de publicaciones que buscan evaluar sus resultados y comparar las APP con el modelo tradicional.

A partir de estas evidencias se preparó la tercera nota de una serie sobre APP con el fin de dar luces sobre si efectivamente este modelo de gestión genera más VpD que los esquemas tradicionales.

Una limitación para comparar los proyectos utilizando el concepto de VpD, es que éste incluye un conjunto de variables cuantitativas y cualitativas, cuya ponderación puede variar de proyecto en proyecto. Para poder avanzar en este análisis se vio necesario “de-construir” el indicador de VpD en las variables que lo componen y  analizarlas de manera separada. Para ello se recopilaron las publicaciones disponibles a enero 2014 y se analizaron los resultados observados en relación a cada variable, identificando cómo era el desempeño de los modelos (APP y modelo tradicional), caracterizándolos como mejor, peor o neutro.

Un elemento central a tener presente en la comparación fue la diferencia en los tipos de contratos y esquemas de gestión de proyecto, ya que el contrato de APP, es de largo plazo. Este es de los escasos tipos de contrato en los que el estado establece un compromiso plurianual. La regla es que los presupuestos públicos están regulados por la Ley de Presupuesto de carácter anual. Los niveles de servicios son auditados por diversos interesados (empresa, estado, comunidad, financistas).

Por otra parte, los contratos tradicionales son de corto o mediano plazo, sin integración de servicios en un punto, con contratos sujetos a la disponibilidad presupuestaria anual y a la estabilidad de los equipos directivos. Ello evidencia que se pueden dar contratos más volátiles, con estándares de servicios parciales y un nivel de auditoría y una rendición de cuentas más limitada.

¿Qué se puede concluir entonces respecto al VpD  de las APP versus el modelo tradicional? A partir de lo ya publicado se puede señalar que sin perjuicio que las APP tengan un costo financiero mayor, el precio final que paga el estado termina siendo  similar al del modelo tradicional. Sin embargo, las APP presentan mayor eficiencia (menores plazos de construcción, mayor eficiencia productiva) y satisfacción de los usuarios.

De la revisión de la literatura, quedan aún numerosos temas donde interesaría ver una comparación entre APP y modelo tradicional en términos de: la celeridad que puede tener un programa de inversiones; la generación de un punto de referencia (benchmark) en ámbitos como mantenimiento de  edificios y equipos, estandarización servicios, o la disponibilidad de información para la gestión y la rendición de cuentas; y la rigidez en la gestión de los contratos, que los hace difíciles de modificar.

*Esta columna fue publicada originalmente en el blog Gente Saludable del Banco Interamericano de Desarrollo (BID).