Cesar Margarit, especialista español: "El dolor es la epidemia del siglo XXI"

El dolor crónico afecta gran parte de la población. Hoy, su tratamiento es un desafío multidisciplinario, asegura Cesar Margarit, el especialista español en el tema.

Hace 3 años, Josefina Araya (27 años) comenzó a sentir dolor en su hombro. Toda su vida ha sido hiperlaxa y de un día para otro, su brazo comenzó a zafarse con regularidad causándole dolor. Hoy, suma ya 3 años de dolor diario: “La sensación de que duele está todo el tiempo, es como tener el brazo acalambrado todo el día”. El dolor es constante y afecta cada área de su vida: “Me deprime mucho tener tantas limitantes en cosas tan comunes y diarias.  Aunque son cosas "pequeñas", el saber que no puedes hacerlas como deberías me mantiene con desmotivada. A ratos me da rabia, esa sensación de dependencia” Levantar a su gato, cargar una bolsa de compras o incluso bostezar, todo es un problema. Recibió tratamiento kinesiológico, farmacológico con ketoprofeno (un opiáceo) y este año, quirúrgico, pero tras 3 meses de post-operatorio, el dolor continúa. Es crónico.

En América Latina, 98 millones de personas sufren dolor. Sólo en Chile, se estiman 5 millones de pacientes con dolor crónico.

El dolor crónico se define como aquel que dura más de 3 meses, pero para Cesar Margarit, Coordinador General de la Unidad de Dolor del Hospital General Universitario de Alicante, una definición temporal se queda corta: “Es algo más que un dolor persistente, es un dolor que impacta en la vida, genera unos secundarismos como depresión, retraimiento social, pérdida de la calidad de vida o en la esfera sexual, que al final condicionan que en sí mismo el dolor crónico no sea un síntoma de que algo duele, sino una enfermedad propia como la diabetes o la hipertensión”. Agrega que es importante el cambio que ha hecho la Organización Mundial de la Salud que ya no lo considera un síntoma como la fiebre, sino una enfermedad más.

Margarit, quien visitó Chile por el Congreso de Dolor en Santiago que se acaba de a realizar entre el 12 y 14 de noviembre, es anestesiólogo y comenzó a interesarse en el tratamiento del dolor cuando hacía  su residencia y lo siguió con varios masters y cursos de formación. Hoy, es una de las voces más importantes a nivel internacional sobre esta condición la que, poco a poco, es aceptada como una enfermedad en sí misma.

Vista con la óptica anterior, el dolor aún es poco conocido en la población general: “El dolor es una enfermedad subjetiva, no es como la hipertensión que es capaz de medir niveles. Pero sí que tenemos, y están totalmente validadas, formas de valorar al paciente con dolor, a una escala subjetiva”, explica.

En un comienzo, el tratamiento del dolor llamó la atención por los pacientes que sufren cáncer y pasan por largos períodos de dolor, pero hoy se reconoce tanto de forma oncológica como no oncológica. En el Hospital en que trabaja Margarit, 80% de los pacientes no tienen cáncer, pero se tratan algún dolor.

¿El dolor siempre viene a raíz de otra enfermedad?

A veces tenemos la causa, viene derivada de ahí, pues una persona que ha tenido el corte de un nervio, le queda un tipo de dolor que llamamos neuropático y sabemos la causa, pero a veces no la sabemos. Lo que sí sabemos es que hay que tratar el síntoma, porque si no lo tratamos, altera la calidad de vida en tal condición que, al final, los pacientes viven menos, pierden sus relaciones y generan enfermedades como depresión, ansiedad y trastornos del sueño.

Las repercusiones del dolor abarcan todos los ámbitos de la vida de un paciente.  De acuerdo a Margarit, cuando han medido la merca de calidad de vida en pacientes con dolor grave, ha sido peor que los que sufren de cáncer de próstata y colorrectal. Hoy, para tratarlo se necesita de un equipo multidisciplinario, que pueda ayudar a la persona en lo físico, psicológico e incluso social. En algunos textos, utilizan “sufrimiento global” para referirse al problema, un término que parece reflejar mejor sus consecuencias.

¿No saber de qué viene dificulta cómo tratarlo?

Ese es el concepto desde el que pensábamos antes el dolor agudo, que una persona que tuvo una operación se curaba entre 7 días y siempre hemos pensado igual. En el dolor crónico no buscamos curar, buscamos tratar. El 85% de las enfermedades de hoy en día no se curan, la hipertensión no se cura, la diabetes no se cura, el asma no se cura, todas estas enfermedades pueden tener un tratamiento. Con la hipertensión el 87%, si no recuerdo mal, no se sabe la causa y se trata. Lo mismo en el dolor.

En el dolor, el 60% de los pacientes son mujeres. Margarit explica que se debe al estrógeno, que tiene un papel fundamental en la transmisión nerviosa del pulso doloroso, los dolores más recurrentes son el osteoarticular por artrosis y el dolor lumbar. La enfermedad es más común en personas entre 60 y 80 años, pero también existe en más jóvenes, muchos entre los 40 y 60 años. Para Margarit los pacientes jóvenes son preocupantes porque el dolor puede hacerlos menos productivos. De acuerdo a datos recopilados por la Encuesta Nacional de Salud y Bienestar de Princeton, los pacientes con dolor tienen 40% menos actividad que el resto y tienen 20% más de faltas al trabajo que la población general. Sumado a sus constantes gastos médicos, su impacto económico hizo que la Unión Europea tomara atención: “Ha conseguido que se tomen decisiones a partir de ahí, porque no tratar el dolor, significa gastar más dinero que tratarlo. Eso falta que los gobernantes entiendan y que pongan las medidas adecuadas para realizar esto”.

Para Margarit, el problema debe abordarse desde tres aristas: la formación  de los profesionales que deben tener los conocimientos básicos sobre dolor, las instituciones de gobierno que deben ayudar al paciente a acceder a sus tratamientos, y el educar a los pacientes en comprender que su dolor puede ser tratado, aunque quizás no curado.

En Europa, el laboratorio Grunenthal ofreció a la Unión Europea un programa de formación de profesionales que busca enriquecer la formación de las escuelas de médica, que según Margarit, es casi nula. El Parlamento Europeo declaró sobre el tema y creó un plan de ruta para ayudar a cambiarlo. Además, están formando la Federación de Asociaciones de Pacientes, para que pacientes expertos expliquen a otros sus necesidades, problemas y formas de actuar.

En ese sentido ¿Qué le falta a Chile y Latinoamérica?

En Chile faltaría una mejora en el acceso a los recursos sanitarios, que se dispusiese de profesionales entrenados en todos los hospitales, no importa la especialidad, sino personas con formación en dolor y que sean capaces de liderar un proyecto de tratamiento del dolor. Yo creo que si comparo con respecto a los países europeos, también una financiación de los fármacos para poder ser usados por los pacientes. En España, el acceso a fármacos es universal, todo el mundo tiene derecho a ellos y son gratuitos. Pero sobre todo, creo que la cosa que mejoraría, es que se incluyan como medicamentos los opioides, porque es el tratamiento más eficaz para el dolor crónico severo. Para que los pacientes tengan la posibilidad de acceder a esos fármacos y puedan continuar el tratamiento sin que les implique un coste económico.

La mayor prescripción de opioides en Europa y España no es por especialistas, sino por atención primaria: médicos que los recomiendan para paliar el dolor. Forman parte de uno de los tipos de tratamiento, el farmacológico, que se une al no-farmacológico (tratamientos psicológicos y físicos) y los intervencionistas. Las intervenciones son cirugías que pueden bloquear el dolor en el sistema nervioso, pero cuándo usarlas es un tema discutido, porque puede llegar un momento en que ya no sea efectiva, todo depende del paciente: “Si le duele la espalda, pues es necesario hacer tratamiento médico, rehabilitador conjuntamente, si no funciona, un tratamiento intervencionista y si no funciona, quirúrgico, en ese orden. ¿Cuánto de terapia física? Pues dependerá de ti, lo mismo con la terapia farmacológica. Pero si tienes dolor severo, sabemos que debemos empezar con un opioide”.

En congresos mundiales se ha discutido qué formación deberían tener los profesionales sobre el dolor. Se ha conseguido hacer un currículum mínimo de lo que las personas deben saber para tratar el dolor. Para Margarit, ese currículum debería incluirse en el pregrado y crear cursos de formación normados que ayuden a quienes ya están ejerciendo su profesión.

Países como Alemania y Turquía han instaurado una especialización en dolor, pero Margarit cree que la ventaja del tratamiento está en un equipo multidisciplinar, formado y bien coordinado.

En España ya hay algunas facultades que han incluido formación en dolor y la iniciativa de Change Pain, permite a los profesionales formarse de forma online y ahora incluso está siendo aprobada por establecimientos latinoamericanos.

En el caso de los médicos que ejercen y no están formados ¿Cómo toman el tema?

Hemos formado más de 5 mil médicos en España y la recepción es positivísima. Porque es un problema que tienen todos los días. Lo ven. Tienes un paciente con dolor y necesitas darle una solución. Ellos mismos son los que piden que los ayudemos a formarse.

Margarit insiste en que los pacientes deben atreverse a tratar su dolor. Muchos deciden vivir con él, lo toman como algo normal y no debería: “En la relación medico paciente,  muchas veces el paciente esconde el dolor, por miedo a ser clasificado de flojo, de miedoso. No. Es lícito, es una enfermedad y es una enfermedad reconocida. Es la epidemia del siglo XXI”.