Estudio muestra beneficios de limpiar, simultáneamente, todas las arterias obstruidas después de un ataque cardíaco

Mediante una nueva herramienta de diagnóstico, llamada  Fractional Flow Reserve (FRR), que permite una evaluación mucho más precisa de las obstrucciones de lo que era posible con un angiograma.

 American College of Cardiology. Los pacientes que experimentan un ataque al corazón, a menudo tienen más de una arteria obstruida, pero bajo las pautas actuales los médicos –normalmente– sólo limpian el bloqueo puntual responsable del ataque al corazón. Evaluar y, cuando se justifique, tratar los bloqueos adicionales puede mejorar la sobrevida de los pacientes y reducir la necesidad de procedimientos invasivos posteriores, de acuerdo con la investigación presentada en la Sesión Científica Anual del American College of Cardiology.

Los hallazgos del estudio están en línea con estudios previos que apuntan a los beneficios de un enfoque de tratamiento más completo después de un ataque cardíaco mayor, pero es el primer ensayo clínico aleatorio en el que los médicos han utilizado una herramienta de diagnóstico: Fractional Flow Reserve (FRR) para determinar con precisión los bloqueos secundarios. Así, en comparación con los pacientes en los que los médicos trataron sólo el bloqueo que causó el ataque al corazón, los pacientes que recibieron una evaluación guiada mediante el FFR y el tratamiento de todas las arterias tuvieron un 65% menos probabilidades de experimentar el llamado trial’s primary end point, un criterio compuesto de todas las causas de mortalidad, ataque cardíaco no fatal, derrame cerebral y revascularización subsiguiente (como angioplastia o cirugía de derivación para eliminar las arterias bloqueadas) a los 12 meses.

"Nuestro estudio muestra que se puede optimizar el tratamiento con este enfoque que, potencialmente, también tienen beneficios económicos al reducir la necesidad de procedimientos adicionales", dijo Pieter Smits, cardiólogo en Maasstad Ziekenhuis, Rotterdam, Países Bajos, y autor principal del estudio. "Para el paciente es una gran ventaja saber que usted ha sido tratado por la arteria que le trajo al hospital, pero también que cualquier otro problema ya ha sido investigado y tratado si es necesario. De esta manera no será necesarios traerlo de vuelta al hospital más adelante y de nuevo ponerlo en riesgo con un procedimiento invasivo o diagnósticos adicionales”, agregó.

El estudio se centró en los pacientes que sufren infarto de miocardio STEMI, el tipo más grave de ataque al corazón. Los ataques al corazón ocurren cuando una arteria que suministra sangre al corazón se bloquea, típicamente debido a la acumulación de placa que se rompe y forma un coágulo de sangre. Privadas de oxígeno, partes del tejido del corazón mueren, lo que es conocido como infarto. Para tratar el STEMI, los médicos suelen limpiar la arteria relacionada con el infarto con una intervención coronaria percutánea (ICP), que consiste en enhebrar un alambre fino al bloqueo y luego usar un pequeño globo y, a veces, también un tubo de malla llamado stent para abrir la arteria, restaurando así el flujo sanguíneo.

Las guías médicas recomiendan actualmente realizar la intervención coronaria percutánea (ICP) en la arteria relacionada con el infarto después del STEMI y dejar las otras arterias solas, tratándolas más tarde si las pruebas o síntomas posteriores indican que están substancialmente bloqueadas por áreas de acumulación de placa, conocidas como lesiones ateroscleróticas. Smits y sus colegas trataron de investigar si el FFR podría ofrecer una oportunidad para mejorar los resultados, refinando la capacidad de los médicos para identificar las lesiones problemáticas inmediatamente después de una ICP inicial exitosa. Debido a que se basa en medidas precisas de la presión arterial cerca de las lesiones, FFR proporciona una evaluación mucho más precisa de las obstrucciones de lo que era posible anteriormente con sólo un angiograma.

Para averiguaro, los investigadores reclutaron 885 pacientes con STEMI en 24 sitios en 12 países de Europa y Asia. Inmediatamente después de la desaparición de la arteria relacionada con el infarto mediante ICP, se asignaron aleatoriamente a pacientes estables para recibir la valoración guiada por FFR de otras arterias, pero no se realizó ninguna ICP adicional (revascularización sólo con infarto, realizada en 590 pacientes) o FFR, y –cuando era indicado por una puntuación de FFR de 0,80 o menos– una ICP para eliminar lesiones adicionales (revascularización completa, realizada en 295 pacientes).

El criterio de valoración compuesto primario se produjo en el 20,5% de los pacientes que recibieron revascularización sólo por infarto y en el 7,8% de los pacientes que recibieron revascularización completa guiada por FFR, una diferencia que fue estadísticamente significativa. Cuando los componentes del criterio de valoración primario compuesto se analizaron por separado, no hubo diferencias significativas en las tasas de mortalidad por todas las causas, ataque cardíaco no fatal o accidente cerebrovascular; sin embargo, hubo una reducción significativa en la incidencia de los procedimientos de revascularización posteriores entre los pacientes asignados al azar para recibir revascularización completa. Todos los procedimientos de revascularización no urgentes realizados dentro de los primeros 45 días después de la ICP inicial basados en síntomas o pruebas de estrés fueron excluidos de este análisis para evitar sesgar los resultados a favor de la revascularización completa.

Al evaluar las lesiones distintas de la responsable del ataque cardíaco, los investigadores encontraron que sólo la mitad de estas lesiones eran lo suficientemente estrechas como para requerir tratamiento. En conjunto, estos resultados sugieren que el tratamiento de las lesiones no relacionadas con el infarto es beneficioso y que FFR puede ayudar a los médicos a identificar con precisión las lesiones que necesitan tratamiento.

“Una de las desventajas de realizar una revascularización completa después de la ICP inicial es que hacerlo aumenta la complejidad del procedimiento, pero los resultados mostraron que los procedimientos completos de revascularización fueron, en promedio, sólo seis minutos más que los procedimientos de revascularización sólo para el infarto”, una diferencia que Smits dijo es relativamente menor y probablemente compensada por la mayor necesidad de revascularización posterior entre los que reciben revascularización sólo en el procedimiento inicial. El estudio luchó con la inscripción lenta, en parte debido a que algunos centros participantes sólo fueron capaces de inscribir a los pacientes durante ciertas horas del día o de la semana y porque el ensayo excluyó a los pacientes que estaban en shock o inestables, una ocurrencia relativamente frecuente con STEMI.

El estudio enroló pacientes de 2011 a 2015. Otra limitación es que el estudio no fue lo suficientemente grande como para revelar diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad por todas las causas o ataques cardíacos posteriores. Se espera que un estudio más amplio, actualmente en curso, arroje luz sobre estos resultados. Además, Smits y sus colegas planean llevar a cabo un análisis adicional de las implicaciones de costo de la realización de revascularización sólo de infarto versus revascularización completa después de STEMI.