Descentralización hospitalaria: Buscando el don de la ubicuidad

El Hospital Israelita Albert Einstein, tal como se conoce hasta ahora, es un edificio inmenso de 363,8 mil metros cuadrados que está en el barrio Morumbí, de São Paulo. Para una mujer con un embarazo problemático, que vive en el lejano barrio de Barueri, el camino para llegar hasta allá, un día de semana y en horario de oficina, le toma 40 minutos en taxi, en el mejor de los casos, según Google Maps. Muy lejos del golden time de cualquier urgencia. Sin embargo, el Einstein no está solo en Morumbí.

Hoy, a esta misma mujer, en el peor de los casos, le toma menos de 15 minutos llegar hasta el Einstein de Alphaville, una de las siete unidades avanzadas de la institución -fuertemente interconectadas-, las que en conjunto cubren el área oeste de la ciudad. Lo hacen proveyendo de servicios de urgencias, atención de especialidades, cuidados básicos y toma de exámenes médicos. Además, el Einstein de Alphaville está especializado en atención materno-infantil, por lo que cuenta con las tecnologías más modernas de la medicina fetal, equipamientos de imágenes, densitometría ósea, mamografía, ultrasonografía, entre otros servicios claves para atender mujeres en cinta. Esta unidad, en conjunto con el Einstein de Morumbí, multiplican por dos la cercanía con las mujeres embarazadas y madres de niños de esta zona de una de las ciudades más congestionadas del mundo.

En términos generales, desde que el hospital comenzó a aplicar esta estrategia en 2010, la cantidad de médicos totales aumentó de 804 a 1.445, y la cantidad de egresos anuales pasó de 39.110 a 53.501. Al mismo tiempo, disminuyó la tasa de ocupación de camas desde 85,3% a 81,4% (muy cerca del óptimo), y el tiempo medio de permanencia en Morumbí cayó de 5 a 3,2 días, creando aproximadamente 117 camas virtuales.

“No necesitamos construir nuevas estructuras en el central (Morumbí), dado que con nuestras unidades satélites damos abasto a las demandas de nuestros pacientes y podemos optimizar el uso de recursos para pacientes más específicos”, dice el presidente del hospital, Sidney Klajner. De tal modo, el Einstein de Morumbí, poco a poco, se ha ido especializando en los casos más complejos.

Esto que parece tan lógico, responde en realidad a un gran cambio de paradigma respecto de qué es un hospital y qué funciones debe cumplir. Es el modelo de la descentralización, que está dando de alta la idea muy arraigada de que el hospital debe ser una mega estructura que concentre físicamente todos los servicios médicos, en todos los niveles de complejidad, de todas las especialidades.

Por el contrario, el nuevo paradigma busca desarrollar una estructura organizacional que deslocalice la infraestructura hospitalaria, distribuyéndola geográficamente e integrándola tecnológicamente, de modo de que sea posible generar vocaciones y especializaciones para cada unidad, a la vez que se cambian los fundamentos de la relación con los pacientes, poniéndolos a estos en el centro de la gestión e involucrándolos activamente en los procesos de atención, prevención y promoción de su salud, en donde estos se encuentren. Además, este modelo busca deshospitalizar con rapidez los casos más simples, para concentrarse en los complejos, apoyándose en redes de alianzas con entidades externas, como la atención pública primaria y otras redes hospitalarias.

¿Cómo lo hacemos en América Latina?

Interesados en esta virtuosa experiencia y la posibilidad de que sea replicada, consultamos sobre aquello a doce de los hospitales top 20 del ranking de los Mejores Clínicas y Hospitales de la región, que realiza AméricaEconomía Intelligence.

Para todos ellos, el cambio es indispensable. “Si no cambiamos de paradigma, no habrá hospital que soporte la carga que vamos a tener a futuro”, advierte Alfredo Guerreros, director médico de la Clínica Internacional de Lima. Y para eso, en la capital peruana ya comenzaron con los cambios. Clínica Internacional introdujo servicios en centros comerciales, en los distritos menos centrales de la capital peruana, y el Hospital Italiano de Buenos Aires, que cuenta con dos centros de alta complejidad, creó una red de 23 centros médicos de atención primaria con especialidades de alta prevalencia, como ortopedia y traumatología, oftalmología, ginecología y obstetricia.

Si no abren un centro propio, algunos hospitales realizan alianzas con entidades de redes de aseguradoras de salud. Por ejemplo, el Hospital Santa Paula, de São Paulo, tiene convenios con hospitales de retaguardia asociados a aseguradoras, para seguir el tratamiento de los pacientes que mostraron menor complejidad.

Por su parte, el Centro Médico Imbanaco, de Cali, está satelizando algunos servicios de diagnóstico e imagenología, lo que le permite proveerlos en una extensa red de centros médicos a lo largo y ancho de la capital del departamento del Valle del Cauca. Y el Hospital Universitario Austral, de Buenos Aires, está llevando lejos la telemedicina, tan lejos como le queda Bolivia y Perú.

Calidad in situ (y ad hominem) Pero no todo es llevar el hospital al paciente. Además de las mejoras de acceso, la descentralización implica también mejoras en la calidad de la atención propiamente clínica.

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Hospital Israelita Albert Einstein

Una de las principales promesas del nuevo paradigma es que los pacientes tendrán mejores resultados clínicos. El efecto más evidente del cambio organizacional es la disminución de infecciones intrahospitalarias y otros eventos adversos, pues la separación física de pacientes, según complejidad, y la deshospitalización, a propósito de la capacidad de atenderlos remotamente, minimizan el contacto
realizamos cerca de 5 mil consultas domiciliarias cada mes”, detalla Marcelo Marchetti, director del hospital.

También la atención clínica mejora en este nuevo paradigma, pues al ser el paciente el centro de la gestión, permite reorganizar las capacidades hospitalarias, pasando de departamentos de especialidades, enfocadas en las patologías, a unidades funcionales que se forman alrededor de cuadros clínicos de pacientes complejos. “El caso concreto de una mujer embarazada con una cardiopatía ya no depende de la unidad de cardiología o pediatría, sino de una red de profesionales ad hoc, la que se compone para atender las necesidades particulares de entre enfermos. “El uso de la telemedicina en casos de alto riesgo, en apoyo a hospitales pequeños del Valle del Cauca, ha sido útil para disminuir la morbi-mortalidad a nivel global, esto porque estos hospitales, menos complejos, adquieren la capacidad de manejar mejor sus pacientes y evitar su traslado interhospitalario a nuestra entidad”, explica Jorge Madriñán, subdirector médico de la Fundación Valle del Lili, de Colombia. “Con esto, se beneficia tanto el paciente fuera de Cali, como los que están hospitalizados en la ciudad”, recalca.

La deshospitalización temprana tiene efectos positivos en la pronta recuperación de pacientes por aspectos emocionales, por el hecho de estar en casa y cerca de la familia, pero también tiene impacto en los indicadores clínicos. “Si un paciente llega con una neumonía, casi siempre basta con dos dosis de antibióticos, pero muchas veces se le hospitaliza por eventuales complicaciones, lo que aumenta su riesgo. Podemos suministrar esas dosis y nunca hospitalizar a ese paciente; para ello lo que hicimos fue desarrollar casos como este, lo que hace que reciba una atención integral”, dice Diego Duque, director del Hospital Universitario de San Vicente Fundación, de Medellín.

Todo esto redunda en el fortalecimiento del modelo de la experiencia del paciente. “Las necesidades de las personas son de inmediatez y cercanía, y el desafío del hospital es la reingeniería de las operaciones, ofreciendo lo que el paciente necesita, y que lo que necesite, lo defina él mismo”, aclara Bernd Oberpaur, director médico de la Clínica Alemana, de Santiago de Chile.

Con esta perspectiva, se da crédito a la intuición de todos quienes hemos sido pacientes alguna vez, y a quienes simplemente no nos gusta ir al hospital. Y cómo podía ser de otra forma, si el hospital -tal como lo hemos conocido- no siempre es el lugar más adecuado para tratamientos o recuperaciones, por ser un foco de infecciones intrahospitalarias, o por el gasto emocional y financiero que significa permanecer ahí.

La eficiencia como eje

Todas las medidas de deslocalización y deshospitalización que se han mencionado expresan, de manera directa o indirecta, indicadores de eficiencia hospitalaria que redundan en un mejor manejo de los recursos clínicos, como son pabellones o camas, lo que a su vez hace la operación en su conjunto más costo-eficiente. 

Por ejemplo, la Clínica Alemana, el un modelo de deshospitalización que permita un seguimiento del paciente a distancia, capacidad de llegar a donde está para monitorearlo y atender eventualidades, y educación para que el paciente y su familia sean responsables de su cuidado”, enumera Otavio Gebara, director médico del Hospital Santa Paula.

Así como el Santa Paula, varios otros hospitales llegan hasta las casas de sus pacientes, en especial a la de aquellos que están en recuperación o que padecen enfermedades crónicas, montando para ello equipos multidisciplinarios desplegados por el territorio. El Einstein destaca, además, por la creación de la figura de una enfermera educadora que atiende a los pacientes y a sus familias, quien además equipa los domicilios con tecnología de teleenfermería de punta.

Por su parte, el Hospital Italiano, que también ha montado un equipo para esto, destaca un incremento sorprendente de sus capacidades: “Hoy tenemos más pacientes internados en el modelo domiciliario que aquellos que están en las 780 camas dentro del hospital. Además, Hospital Santa Paula y el Hospital Alemão Oswaldo Cruz consiguieron un tiempo de internación de los pacientes a 2,9, 3,8 y 4,8 días promedio, respectivamente, mientras que el promedio de hospitales de los países del OECD es de 7,8, según Health at Glance 2017, de OECD Publishing. Lo que implicó de facto la ampliación de su capacidad para recibir regresos. Además, actualmente el 60% de las quimioterapias del Clínica Alemana y el tercio de las 55 mil cirugías que realiza el Hospital Italiano al año, son ambulatorias, dejando espacio para internaciones más complejas y económicamente más beneficiosas para el hospital. “En nuestro caso, la rotación de camas aumentó en un 15%, sin la necesidad de hacer una ampliación física”, dice Gebara, del Hospital Santa Paula.

Pero para que esto resulte, los hospitales han tenido también que cambiar los modelos de trabajo. Los casos más exitosos son los que han introducido incentivos del tipo pay-for-performance, en el que el pago al cuerpo clínico se define por la dificultad de la prestación y su resultado, los que vienen a reemplazar el sistema fee-for-service, que paga simplemente por la cantidad de días de cuidado. De tal modo, el médico es incentivado a cambiar su forma de atención hacia la deshospitalización de su paciente o su reubicación en otro centro de salud.

Y el hospital gana, en tanto fideliza los pacientes por la calidad de su prestación y a quienes sigue sirviendo a través de esquemas de prevención y promoción de la salud, y porque se concentra en casos
más complejos y onerosos. También la tecnología es clave. 

Einstein, por ejemplo, a través del big data generado con pasadas experiencias y de un sistema de Inteligencia Artificial, determina en cada una de sus unidades de emergencia la posibilidad de internación de un paciente y su diagnóstico con un 94% de precisión, solamente a partir de indicadores clínicos básicos, asignando de manera inmediata la cama de la unidad relacionada a la condición clínica. “De tal modo, conseguimos disminuir el tiempo de espera para una cama en una hora y veinte minutos, y descubrimos que el tiempo de internación de un paciente, con el diagnóstico correcto e internado en el ala correcta, se reduce en un 13%”, afirma Klajner.

Otra manera de ahorrar y, a la vez, facilitar la descentralización, es la conversión digital del historial clínico. De tal modo, el hospital podrá manejar ubicuamente la historia, imágenes, exámenes de laboratorios y otras informaciones de los pacientes, de manera sincronizada, actualizada y compartida por todas las unidades de un hospital, desde el cuadro general de control hasta el celular de la enfermera más distante, y a la vez evitar gasto ineficiente en duplicación de procedimientos médicos y de trámites administrativos. “La portabilidad electrónica de datos permite darle cuerpo a la descentralización, pues facilita la interconsulta con profesionales de otras instituciones que remiten pacientes y con las operadoras de seguros, de manera que se asegure la cobertura”, dice Sinay Arévalo Leal, director de Innovación y Planeación de la Fundación Cardioinfantil.

Con esta descentralización hospitalaria, quizá mañana la estresante pregunta ¿dónde queda el hospital?, quedará simplemente relacionada a las vivencias médicas graves, pues con las leves tendremos una amable solución a la mano: ese modelo que premia el don de la ubicuidad.

*Agradecemos las entrevistas a los directores médicos de los hospitales Albert Einstein, Clínica Alemana, Fundación Valle del Lili, Italiano de Buenos Aires, Fundación Cardioinfantil, Fundación Cardiovascular, Hospital Universitario Austral, Centro Médico Imbanaco, Alemão Oswaldo Cruz, Clínica Internacional, San Vicente Fundación y Santa Paula.