Colombia: Por qué el Instituto Nacional de Cancerología suspendió las cirugías mínimamente invasivas en cáncer de cuello uterino

Lina María Trujillo le ha salvado la vida a centenares de mujeres en Colombia. Es ginecológa-oncóloga y desde la subdirección del Instituto Nacional de Cancerología ha creado un frente de batalla contra el cáncer de cuello uterino.

Como la mayoría de sus colegas, durante muchos años aplicó la técnica de abdomen abierto a la hora de extraer el útero de sus pacientes diagnosticadas con cáncer de cuello uterino. Más adelante, con la aparición de la cirugía por laparoscopia y finalmente con la aparición de los robots comenzó a practicar lo que en su gremio se conoce como “cirugía mínimamente invasiva”. Las ventajas para todos los médicos, cirujanos y oncólogos era evidente: menos sangrado, menos días de recuperación, más precisión.

El año pasado, como el resto de sus colegas alrededor del mundo, quedó boquiabierta al ver la presentación de los resultados de un estudio conducido por la Universidad de Texas y el M.D. Anderson Cancer Center en  Houston y otros 33 hospitales de 14 países. El trabajo demostró que las pacientes con cáncer de cuello uterino operadas por laparoscopia o con robot tenían un mayor riesgo de recaídas y una tasa de mortalidad mayor que aquellas operadas con la técnica tradicional de abdomen abierto. La conclusión resultó casi una herejía que a muchos les ha costado digerir. 

A raíz de este y otros hallazgos, hace dos semanas la Administración deAlimentos y Medicamentos de Estados Unidos emitió una alerta para que se revise el uso de robots en cáncer. Sin embargo, la doctora Trujillo cree que ese mensaje ha creado una gran confusión.  

¿Qué es la cirugía mínimamente invasiva?

Esta cirugía tiene una trayectoria muy larga que arranca con técnicas diagnósticas del abdomen. Las primeras técnicas laparoscópicas tenían que ver simplemente con introducir un lente a través de una incisión muy pequeña en el ombligo para hacer un mapeo diagnóstico del abdomen y tomar decisiones. Las primeras laparoscopias fueron ginecológicas. Luego se convirtieron en una herramienta que rápidamente absorbieron los cirujanos generales en procedimientos no sólo diagnósticos sino quirúrgicos como la apendicitis. Las técnicas laparoscópicas se han ido depurando. La gran mayoría de pacientes de ginecología, urología pueden acceder a cirugías mínimamente invasivas. Básicamente porque tienen ventajas muy grandes en términos de días de recuperación, menor dolor, menor sangrado, mejor visualización del campo operatorio. Con los años la laparoscopia se fue puliendo y apareció la cirugía robótica. Los equipos de robótica fueron una magnífica idea que fue llevada a la guerra de Irak. Los super expertos quirúrgicos estaban en un lugar y el robot en otro. Lo que tiene que quedar muy claro es que opera el cirujano no un computador.

¿Qué ventajas tiene la cirugía robótica?

Ver mejor. La óptica es maravillosa. En el caso de los robots ve uno en tercera dimensión. Aparte de la precisión. Son las mejores gafas del mundo.

¿Cuántos robos para cirugía hay en  Colombia?

Hay cinco. Y se compraron otros dos que no han llegado.

¿Para qué se usan los robots en Colombia?

En urología especialmente en cáncer de próstata son evidentes los beneficios al permitir la conservación de los nervios y evitar problemas como disfunción eréctil e incontinencia urinaria. En gastroenterología, ginecología para patología benigna y maligna, en cirugía de cabeza y cuello. También en cirugía de tórax. No sabía que hacían mastectomías con robot. En Colombia no se hace eso.

¿Cuando aparecen las primeras sospechas sobre riesgos asociados a cirugías de robot o laparoscopias en cáncer de cuello uterino?

Nunca pensamos que tendría problemas. Este estudio se realizó para llenar un vacío de conocimiento y los autores pensaban que iba a tener un resultado favorable. Para su sorpresa mostró resultados adversos. Pero de eso se trata la ciencia. El estudio buscaba demostrar que la cirugía abierta y la mínimamente invasiva tenían resultados similares en términos de supervivencia de los pacientes.  Al hacer el análisis se dan cuenta que si bien les va bien en días de estancia, en sangrado, mejores resultados estéticos, el desenlace de mortalidad fue diferente. Y esa es la razón por la que la Sociedad Americana de Ginecología Oncológica presenta los datos y se genera gran discusión para entender ese resultado. Mucha gente en el mundo está analizando esto.

¿Cómo fue para una cirujana estar presente en ese congreso?

El mensaje final es que todos los grupos revisemos nuestros datos. Para los que hacíamos cirugía mínimamente invasiva fue difícil. Lo bueno de trabajar en el Instituto Cancerológico es que tomamos una decisión de grupo y decidimos detener esas cirugías. Pero en Colombia no todo el mundo paró.

¿Cual es la diferencia entre una y otra técnica?

Las tasas de recaída en cáncer existen con cualquier técnica. Pero el riesgo aumenta con la minimamente invasiva frente a la técnica de abrir el abdomen.

¿Por qué le pareció impreciso el aviso de la FDA?

Cometen imprecisiones que me parecen complicadas. Ellos se pronuncia sobre todas las cirugías de cáncer con robot. Pero la alerta debió ser sobre la cirugía mínimamente invasiva en cáncer de cuello uterino. Ni siquiera sólo sobre los robots. Entonces la FDA se expresó en cosas que no eran. Fue la oportunidad para parecer que estaban actuando ante tanta presión por su falta de control a los dispositivos médicos. Por ejemplo, no hay nada en este momento que esté alertando que en cáncer de próstata les vaya peor a los pacientes operados con robot. Pero a raíz de esto están revisando. Nosotros también estamos revisando datos de todos los cánceres.

¿Cuáles son las teorías para explicar la diferencia entre las técnicas en cáncer de cuello uterino?

Nosotros estamos mirando datos para ver si existen diferencias de acuerdo al tamaño del tumor. Algunos grupos argentinos dicen que el problema es la contaminación de células durante la cirugía. Hay un momento en que la presión del C02 provoca que células aisladas en vagina se vayan al abdomen. Ellos dicen que ponen una pinza de cirugía para cerrar vagina antes de cortar. Así queda sellado y no hay migración de células. Me parece un buen argumento. Pero toca demostrarlo como todo en medicina. Los italianos dicen que no han visto aumento en la mortalidad. Antes de cinco años no tendremos datos más claros.

Esto ha generado muchas reacciones. Muchos cirujanos se niegan a aceptar los resultados. ¿Qué tan delicado es seguir haciendo cirugías mínimamente invasivas en pacientes con cáncer de cuello uterino?  

Mientras el médico explique bien a las pacientes y las pacientes decidan aceptarla no hay problema. Pero es difícil explicar todo esto a un paciente. Por eso nosotros paramos. Como médicos tenemos la responsabilidad de ofrecer la mejor opción. Eso no contempla la cirugía mínimamente invasiva en este momento. Pero creo que la FDA que quiere mostrar gestión, está satanizando un equipo cuando la alerta no fue para el equipo sino para toda la técnica y específicamente para cuello uterino.

¿Cuál es su mensaje para pacientes que han sido operados con robot en Colombia y con laparoscopia?

Es lo mismo para cualquier paciente. Los cánceres operados con tecnología robótica o laparoscópica igual tienen que estar en control. Las técnicas quirúrgicas no son las que mejoran la enfermedad. Es el tratamiento completo. En cáncer de cuello uterino muchas veces hay que ir a quimioterapia y radioterapia. La recomendación es continuen con seguimientos independientemente de la técnica. Todas las enfermedades pueden recaer.