Neurólogos y cirujanos plásticos enfrentados por cirugía de migraña

Lo primero que aparece cuando uno entra a la página web de la Asociación Colombiana de Neurología (ACN) es una advertencia que cubre toda la pantalla: “La Asociación no recomienda ni apoya la cirugía para migraña, dado que a la fecha no existen estudios que confirmen en una manera científica su efectividad para ser aplicados en nuestros pacientes”.

El aviso es una señal de alerta que levantaron los neurólogos frente a un procedimiento que realizan y al que llegaron, casi que por casualidad, los cirujanos plásticos. En el año 2000, el doctor y cirujano plástico estadunidense Bahman Guyuron empezó a notar que muchas de las pacientes a las que les inyectaba toxina botulínica (o botox) para borrar la arruga del entrecejo empezaban a reportar que sus migrañas habían desaparecido. Tras ponerse a estudiar más juiciosamente los casos, encontró que entre los 314 pacientes a los que les había hecho el levantamiento de cejas, 31 de los 39 que antes sufrían migrañas tuvieron una mejoría notable de sus dolores de cabeza.

Guyuron entonces creó toda una teoría de por qué algunas personas sufrían este tipo de dolores tan intensos. Según indica en su página web, la mayoría de las migrañas ocurren cuando las ramas del nervio trigémino, uno de los que le dan sensibilidad a la cara, se irritan por el contacto que tienen con algún músculo que lo atraviesa. En la mayoría de los casos se trataba del músculo corrugador, ubicado cerca de la ceja, por lo que el cirujano desarrolló una técnica quirúrgica para desactivar el movimiento de ciertos músculos faciales dependiendo de dónde el paciente reportara el dolor.

Con el tiempo, la teoría se convirtió en cirugía, se publicaron distintos estudios sobre su efectividad y alrededor del mundo se fueron creando los Centros de Cirugía de Migraña, liderados por el cirujano plástico alemán Thomas Muehlberger. Hoy ya hay centros en más de 20 países. Pero mientras esto sucedía, desde otras alas médicas el escepticismo empezó a crecer y a la cirugía de migraña le llovieron críticos. Los neurólogos, expertos en manejar migrañas y dolores de cabeza, no se creían que la cosa fuera tan simple.

En el 2015, la Sociedad Española de Neurología publicó un comunicado diciendo que la técnica no estaba recomendaba “como opción terapéutica por ningún organismo regulador en los diferentes países del mundo”.

Con la llegada del primer centro de cirugía de migraña a Colombia hace dos años, se abrió un nuevo capítulo de esta discusión. El doctor Rodrigo Soto, cirujano plástico de la Universidad Javeriana y el único que hace las cirugías de migraña en el país, explica que se trata de un procedimiento sencillo en el que se cortan algunas ramas del nervio facial para inmovilizar de forma definitiva el músculo que está generando la irritación del trigémino, como el músculo corrugador. “Hacemos un corte muy delicado en unas áreas específicas donde se sabe que se encuentra el nervio”, comenta.

Pero sentado en la sede de la ACN en Bogotá, el doctor Fidel Sobrino, neurólogo de la Universidad Javeriana y miembro de la Sociedad Internacional de Dolor de Cabeza, empieza por explicar que la migraña es una enfermedad genética que se manifiesta como un proceso neuroinflamatorio y que afecta varias partes del cerebro, por lo que no se debe operar.

“Reducir esta integración multi-sensorial a una ramita nerviosa no es curar el dolor. Es como decir que nos van a operar de la tensión arterial o la diabetes”. Aunque Sobrino advierte que el nervio trigémino, ese al que se le busca eliminar la irritación con la cirugía de migraña, sí cumple un rol importante relacionado al dolor, no se puede reducir sólo a eso. Además, teme por las implicaciones que pueda tener intervenir el nervio.

Por eso, una de las primeras cosas que advierte el doctor Rodrigo Soto, es que ellos jamás tocan el nervio trigémino. Además, comenta que para decidir que una persona es candidata para cirugía se hace un largo proceso. En sus palabras, lo primero que los pacientes deben hacer es llenar un cuestionario para saber si sus migrañas pueden ser aliviadas con la cirugía. En este se les pregunta por la intensidad del dolor, la frecuencia o los detonantes que hacen que aparezca la migraña. “Para que sean candidatos a la cirugía debe tratarse de una migraña severa, incapacitante y que las personas ya hayan intentado con otros tratamientos y fármacos sin tener éxito”.

Después, a los pacientes que cumplen estos criterios se les hace una prueba de botox. Es decir, se les inyecta botox en donde sienten dolor, buscando inmovilizar ciertos músculos faciales por un tiempo. Si tras dos meses los pacientes reportan que sus migrañas disminuyen en un 50 %, ya sea en intensidad o en frecuencia, entonces son aptos para cirugía, pues “se estima que de un 80 a un 85 % van a tener mejoría en la calidad de vida”.

Vale aclarar que, hasta este punto, las discrepancias no parecen ser tantas. Los neurólogos también tratan las migrañas crónicas, esas que dan hasta quince veces en un mes y que, según Sobrino, podrían estar afectando hasta 1 millón de colombianos, de una forma similar. “Una opción terapéutica, aprobada hace ya diez años, son las infiltraciones con toxina botulínica, donde incidimos en las ramas trigeminales, pero en el contexto de una enfermedad del cerebro”, aclara. Es en el siguiente paso, el de la cirugía, donde encuentran el mayor número de “peros”.

“Nos preocupa que se estén cortando las terminales nerviosas, porque es como cortar la rama de un árbol que nunca vuelve a crecer igual”, también comenta Sergio Ramírez, presidente de la Asociación Colombiana de Neurología. A esto además se suma un escepticismo porque todos los estudios sobre la cirugía de migraña sólo estén publicados en revistas indexadas de cirujanos plásticos, como Plastic and Reconstructive Surgery, y la sensación de que estos especialistas no tienen un entrenamiento adecuado para tratar los dolores de cabeza.

Ante esto, el doctor Soto entiende que exista polémica, pues en todos los países a donde han llegado los Centros de Cirugía de Migraña han encontrado resistencia. Sin embargo, aclara que son varios los estudios científicos serios que han evidenciado la seguridad de la cirugía (en la página web del Centro están citados más de 30) y que, por el contrario, no existe ninguno hecho por neurólogos que los desmienta. En cuanto al entrenamiento, es consiente de que debido a que se trata de una técnica quirúrgica la formación no es tan larga, pero aclara que los plásticos estudian cinco años para poder intervenir los “músculos de esa zona” (el rostro). Desde su experiencia, además, los resultados siempre han sido positivos. Desde que trajo el Centro de Cirugía de Migraña hace dos años, sólo ha operado a 11 pacientes: a ocho se les desaparecieron las migrañas y los otros tres han reportado nuevos episodios de migraña, pero con disminución tanto en frecuencia como en intensidad.

Lo cierto es que la cirugía de migraña es un procedimiento que aún levanta muchos reparos. Mientras la ACN solicitó al Ministerio de Salud no incluirla en el Plan de Beneficios, la Sociedad Colombiana de Cirugía Plástica Estética y Reconstructiva prefirió no comentar al respecto.