Asociaciones Público-Privadas de Salud, saliendo de la adolescencia

Por Ignacio Astorga es especialista líder en salud de la División de Protección Social y Salud del Banco Interamericano de Desarrollo.

La adolescencia es una etapa de transición llena de preguntas y cuestionamientos sobre quiénes somos, qué queremos y para dónde vamos. Las asociaciones público-privadas (APP) han vivido algo parecido al cumplir diez años. Esto se refleja en las preguntas que se repiten en diversos foros como, ¿qué son las APP? ¿Por qué usarlas? ¿Son mejores o peores que los esquemas tradicionales? ¿Se está privatizando la salud?

Al igual que las preguntas que nos hacemos en la adolescencia, estas pueden continuar por muchos años sin respuesta. Sin embargo, ya es tiempo de comenzar a sacar lecciones de la experiencia acumulada en nuestra región donde el modelo ha cumplido una década de operación.

El primer proyecto de APP en salud a nivel latinoamericano fue el hospital de El Bajío, en el estado de Guanajuato, México, que se puso en marcha en el año 2007. Posteriormente se iniciaron proyectos en México, Brasil, Perú y Chile, sumando actualmente 13 proyectos en funcionamiento. Adicionalmente hay otros 47 en fase de estructuración, licitación y construcción, lo que permite estimar que en un plazo de 5 años contaremos al menos con 30 proyectos operativos.

De acuerdo a estimaciones efectuadas por el Banco Interamericano de Desarrollo que se publicarán en los próximos meses, el sector público de salud en América Latina y el Caribe requiere la inversión de más de US$ 100.000 millones para mantener su capacidad instalada y cerrar parte de la brecha de cobertura. Este monto representa cerca del 64% del gasto público en salud, lo que da cuenta de la relevancia que tienen los activos físicos. Es importante tener en mente esta cifra, ya que si se quiere garantizar el acceso universal a la salud, será necesario redoblar esfuerzos en esta materia.

Para ello es necesario promover la innovación no solo incorporando nuevas fuentes de financiamiento, sino también mejorando la eficiencia en la gestión de recursos, debiendo superar el enfoque de “construcción de fierros y ladrillos” (estructuras), sino asegurando que los establecimientos funcionen de manera segura y provean servicios de calidad a la población. Las APP son una de las opciones en esta materia, por ello es importante entender cómo se comportan en la región, para entender cómo mejorarlas y utilizar estos aprendizajes para mejorar la gestión de activos en su conjunto.

La región ha sido un espacio de desarrollo e innovación en materia de APP de salud por la diversidad de proyectos que incluyendesde hospitales de bata gris, servicios especializados (ej. Redes logísticas) y redes de bata blanca.

No se puede desconocer que los modelos de referencia provienen del Reino Unido, España y Portugal, sin embargo, en América Latina se han efectuado diseños y desarrollos propios acordes con los marcos legales y entornos comerciales de cada país modificado los modelos originales.

Cada una de estas experiencias en América Latina puede responder las preguntas planteadas, pero es solo al analizar las experiencias en conjunto que se puede entender mejor el desempeño alcanzado e identificar oportunidades de mejora en la estructuración, licitación y ejecución de los proyectos. Este es el objetivo de la cuarta nota técnica de la serie del BID “10 años de Asociaciones Público-Privadas (APP) en salud en América Latina: ¿Qué hemos aprendido?”. La misma incluye una caracterización y comparación de los primeros proyectos que entraron en funcionamiento en cada país de la región.

La revisión de los proyectos regionales confirman las lecciones descritas para el Reino Unido o España, tales como que las APP permiten mejoras en eficiencia y calidad, ejemplo de ello es el Hospital do Suburbio que fue el primer establecimiento de la región norte de Brasil en contar con acreditación. El mismo presenta un costo por día cama 10% inferior a los otros hospitales públicos del estado.

Sin embargo, de la experiencia regional también se identifican los riesgos asociados a proyectos de bata gris como son la subutilización de nuevos hospitales y tensión en la gestión hospitalaria, que deben ser identificados y gestionados para lograr un buen desempeño. Adicionalmente, se identifican oportunidades de mejora que pueden permitir a los gobiernos incrementar el valor por dinero de estos contratos a través de medidas como:

• Mejorar la bancabilidad al diferenciar los pagos de inversión (CAPEX) y operación (OPEX).

• Incrementar la competencia en las licitaciones entregando más información y plazo a los interesados.

• Reducir los costos financieros de largo plazo al optimizar los flujos de pago de las inversiones.

La posibilidad de analizar de manera conjunta la situación de las APP en diversos países es una oportunidad para la región pues a través de este conocimiento se pueden perfeccionar las políticas públicas. Por ello, los invitamos a leer y comentar este nuevo documento de manera a favorecer el análisis y diálogo en torno a un tema que recién está saliendo de su adolescencia.