Colombia: EPS realizaron multimillonarios cobros dobles al sistema

Con evidentes fallas en la prestación en el servicio de salud, estas empresas realizaron cobros dobles al Fosyga por personas que aparecen repetidas en la base de datos. El defalco oscila entre US$ 1 millón y US$ 548 millones.

Camilo Vega Barbosa, El Espectador. Mientras persisten los casos de pacientes muriendo esperando atención, y los gritos por más recursos para la salud son callados por los pretextos de austeridad, el Gobierno parece olvidarse de cobrar sus deudas. Ante tal necesidad debería recordar que desde que nació el Fosyga, en el 2005, las Empresas Prestadoras de Salud (EPS) han realizado multimillonarios cobros injustificados por los colombianos que por algún error del sistema aparecen más de una vez dentro de la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA). Es decir, cobran de más por los repetidos, y no han devuelto ese dinero. No es claro a cuánto asciende este desfalco: este diario encontró que hay documentos del mismo Ministerio de Salud que indican que las pérdidas oscilan desde $3.000 millones de pesos colombianos (US$ 1 millón), hasta más de $1,6 billones de pesos (US$ 548 millones). ¿De cuánto es la cuenta?

Las discusiones más recientes sobre este tema datan de mayo de 2013. Después varios años de hacer presión la Federación Médica Colombiana por fin tuvo acceso a los datos de la BDUA. Información que organizó y concluyó que por irregularidades en el sistema, las EPS se habían realizado cobros injustificados en montos que superaba el billón de pesos (más de US$ 500 millones). Lo cual es tres veces el presupuesto de inversión que tendrá la cartera de salud y protección social en 2017. Tan pronto se hicieron públicos los resultados, el Ministerio de Salud hizo un llamado a la calma al afirmar que la deuda de las EPS no llegaban a esa exorbitante cifra.

La entidad argumentó que entre 2005 y 2011 los cobros injustificados al Fosyga sumaban en total US$ 25,7 millones, que se distribuían entre este tipo de irregularidades: US$ 488 millones se pagaron por medicamentos o servicios prestados a personas muertas; US$ 7,5 millones se reembolsaron a nombre de pacientes que no aparecen en la base de datos única de afiliados; US$ 16,5 millones correspondían a insumos y medicamentos que estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, es decir, que las EPS tenían la obligación de responder por ellos.

Además, US$1,1 millones fueron por pagos dobles que se realizaron, es decir por los repetidos que salen dos veces en el sistema (este dato no incluye los repetidos que salen más de dos veces en la BDUA). Y para dar aún más tranquilidad el Ministerio indicó que ya se habían recuperado US$ 14 millones.

Como era de esperarse ni la Federación Médica ni el Ministerio validó el informe del otro, y las discusiones continuaron. Con el pasar de los meses no quedó mayor registro de esta pelea dentro de los medios de comunicación. El problema es que dentro del mayor hermetismo del Gobierno, la cifra de las deudas de las EPS por cobros injustificados sufrió fuertes actualizaciones, sobre todo en el tema de los repetidos.

Las cifras del Ministerio no cuadran, y por mucho

Existen por lo menos dos documentos de fuentes oficiales del Estado que indican que tan solo por los repetidos las deudas de las Empresas Promotoras de Salud podrían superar los US$ 75 millones. Un monto 66 veces mayor de los US$1,1 millones que supuestamente había por pagos dobles, y es casi el triple de los US$ 25,7 millones a lo que ascendían los cobros injustificados totales de las EPS incluyendo todos los tipos de irregularidades.

El primer documento que contradice las cuentas que el Gobierno es un memorando interno de febrero de 2013, con número de radicado 201313000071163. El informe fue realizado por la Oficina de Tecnología de la Información (OTIC) del Ministerio de Salud, una división a la cual le fue encomendada la misión de depurar la BDUA para identificar el número de repetidos del sistema. (Ver documento)

El resultado final de la investigación reveló que en el sistema había 2.276.178 presuntos repetidos, los cuales habrían implicado un costo de US$ 548 millones al Fosyga desde su creación en 2005. Y aunque esa información la tuvieron a la mano tres meses antes de que comenzara la pelea con la Federación Médica Colombiana, el Gobierno jamás lo mencionó.

Otro dato revelador se conoció a partir de un pronunciamiento de la Corte Constitucional, el auto 224 2014, dirigido a la Contraloría General de la Nación. Se trata de un documento que se realizó con cifras del Ministerio de Salud sobre los presuntos repetidos: “se evidenciaron pagos dobles para 6.344 afiliados del contributivo y 8.830 del subsidiado, reconociendo por UPC US$ 40.972 y US$ 48,5 millones respectivamente”, dijo el tribunal. Y aunque con este dato el desfalco no supera el billón de pesos (más de US$ 500 millones), de todas formas suma US$ 89 millones, un monto que está lejos del US$ 1 millón que había mencionado inicialmente.

No es claro cómo el Ministerio pudo llamar a la calma en 2013 cuando la deuda de las EPS tenía varias versiones, y al parecer sufrió más de una actualización. Pero se trató de información que solo tenía el Gobierno, y no se molestó en revelarla.

¿Cuánto costaron los repetidos? 

Este diario habló con el Ministerio de Salud frente a estas discrepancias. Sobre el primer documento, el memorando, la entidad dijo que es tan solo un informe interno preliminar realizado por la OTIC, un área no competente para realizar estimaciones sobre pagos sin justa causa.

También indicó que se trata de una depuración que se realizó sin el cruce con la información de la Registraduría Nacional del Estado Civil (RNEC), verificando la Unidad de Pago por Capitación (UPC) de más de 30 días y aplicando los criterios de depuración adoptados. De manera según el Gobierno las EPS no tienen una deuda de US$ 548 millones con el Fosyga.

Frente al segundo documento el Ministerio respondió: “Respecto al Auto de la Corte Constitucional, el mismo estaba dirigido a la Contraloría General de la República (CGR), razón por la cual, el Ministerio no se pronunció frente al mismo”.

Además de estas claridades el Ministerio de Salud le reveló a El Espectador el costo total, y oficial, de los repetidos dentro de la Base de Datos Única de Afiliados: “Luego de efectuar el análisis técnico, el monto involucrado no era de $1,6 billones (US$ 548 millones), sino de US$ 75,9 millones, realizando el cruce con la información de la Registraduría Nacional del Estado Civil (RNEC), verificando la Unidad de Pago por Capitación (UPC) de más de 30 días y aplicando los criterios de depuración adoptados”, afirmó la entidad.

Tomó tres años para que el Gobierno actualizará la cifra con la que se defendió en 2013. Es decir los insignificantes US$ 1 millón de cobros injustificados por concepto de repetidos se convirtieron en una deuda de US$ 75,9 millones que todavía no recupera el Gobierno. Solo el tiempo dirá si el Ministerio vuelve a llamar a la calma.

¿Cuánto se ha recuperado?

El proceso de recuperación de las deudas comenzó el 21 de junio de 2013, día en el cual el Ministerio de Salud le ordenó a las EPS, por medio de la resolución 2199, calcular dentro de sus sistemas a cuánto ascendían los cobros injustificados por presuntos repetidos. Una orden que se dio cuando Norman Julio Muñoz era viceministro técnico de salud, la división encargada del Fosyga.

La resolución 2199 fue una estrategia que también generó polémica dentro del sector, pues básicamente les pedían a los deudores que reconocieran cuánto le debían al acreedor. Sin embargo, el Ministerio de Salud explicó que su departamento técnico también hacía una estimación propia del monto involucrado por presuntos repetidos, y los comparaba con respecto al valor que cada EPS reportó.

Han pasado más de tres años desde que se emitió la resolución 2199, pero hasta el momento no se han recuperado los recursos que las EPS deben por presuntos repetidos. La demora principal se debió a que a mediados de 2015 la Superintendencia de Salud, cuando Norman Julio Muñoz ya estaba a cargo de la entidad, ordenó reiniciar el proceso de auditoría y de recuperación de recursos alegando que no había garantías para las Empresas Promotoras de Salud. Es decir, se perdieron dos años de trabajo. Y dado que según el Ministerio cada auditoria lleva entre seis y ocho meses, hasta ahora se estarían viendo los primeros resultados por recuperar los US$ 75,9 millones.

Sin embargo, no se estarían buscando todos los recursos pues el Ministerio de Salud le contó a El Espectador cuánto suman los recursos que le están intentando cobrar a las EPS: “Frente al monto involucrado en procesos de auditoría por presuntos repetidos, del periodo anterior a septiembre de 2012, se tienen identificados US$ 24,4 millones por afiliados del régimen contributivo”. Sin embargo, este monto es tan solo una fracción de los US$75,9 millones que declaró el Gobierno que deben las Entidades Promotoras de Salud.

¿Y el resto?

Lo inquietante es que solo se sabe la cifra actualizada por concepto de repetidos. Todavía no se conoce en cuánto ha cambiado la deuda total de las EPS, esa que incluye las demás irregularidades como el de los medicamentos a pacientes muertos. Es claro que ya no suma US$ 25,7 millones. Mientras tanto el sistema salud en Colombia sigue implorando por más recursos.