Colombia: El origen de la "enfermedad" de Cafesalud

Un colosal traslado de usuarios que convirtió a la EPS en la más grande del país, una estrategia de atención débil y la ausencia de un responsable que atienda las quejas, se tradujeron en la crisis de esta entidad.

El Espectador. A las salas de redacción de los medios llegan cada vez más casos como el de Aydé Sánchez, una trabajadora doméstica que, ante la demora en las citas de hasta de tres meses, se ha visto obligada a presionar el salario mínimo que se gana para financiar la medicina para la enfermedad que padece: colitis ulcerativa.

“Joven de 13 años murió esperando traslado a Bucaramanga por parte de Cafesalud”, “El martirio de los afiliados de Cafesalud para reclamar las drogas”, “En riesgo más de 200 pacientes con cáncer por renuncia de médicos de Cafesalud”, “Orden de arresto contra las gerentes de Cafesalud Armenia y Eje Cafetero”. Esto es tan solo una muestra de algunos titulares de medios colombianos que retratan el drama que se vive en todo el país por la deficiente atención de Cafesalud EPS.

Una desbordante oleada de hechos negativos que ha dejado poco tiempo para reflexionar sobre la raíz de las dificultades de atención de esta EPS, problema que se remonta al inicio de la liquidación de Saludcoop. Fue en este momento, exactamente el 1º de diciembre de 2015, cuando se realizó el traslado de más de cinco millones de usuarios a Cafesalud. Una cantidad de afiliados que convertiría a una de las EPS más pequeñas del país en la más grande del sistema.

Para muchos, este mal movimiento fue el detonante que reventó una red de atención que ya había dado varias alertas, pues mientras los asesores del Ministerio de Salud afirman que Cafesalud era la única EPS que podía recibir a los afiliados de Saludcoop, otros creen que se debieron repartir los usuarios entre varias EPS, tal como se hizo en el caso de Caprecom.

El Espectador habló con Aníbal Rodríguez, abogado de los acreedores, quien con datos en mano mostró una tabla donde están ranqueadas las EPS del régimen contributivo según su desempeño en el 2014.

En el estudio, publicado por el mismo Ministerio de Salud, se puede ver que para las tres dimensiones en las que son analizadas las EPS –protección de salud, facilidad para acceder a los servicios y capacidad para informar y dar movilidad al paciente dentro del sistema–, Cafesalud está en rojo. Es decir, tiene un resultado total bajo. “¿Cómo es posible que sabiendo que está situación venía desde el 2014, se hiciera el traslado?”, se pregunta Rodríguez.

Su opinión está en línea con la de Juan Carlos Giraldo, director de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (ACHC), quien considera que una mejor opción habría sido trasladar a los usuarios de Saludcoop a distintas EPS mejor calificadas por el Gobierno. “Esto fue una enorme improvisación que se convirtió en un gigante. Todos los hechos se traducen en que no hay una red con la capacidad necesaria y aunque la nueva administración esté trabajando para mejorarla, no ha sido suficiente”.

Sin embargo, para la Superintendencia de Salud, distribuir la población que quedaba huérfana con el fin de Saludcoop no era la opción más viable. Según explica la superintendente delegada para la Supervisión Institucional, Eva Katherine Carrascal, justo un mes antes de que se ordenara la liquidación de este grupo se había emitido un decreto, el 2089, que modificaba las condiciones de traslado.

Antes de este decreto se obligaba a distribuir a los usuarios entre varias EPS. Pero la nueva regulación le permitió a la Supersalud hacer el traspaso a una sola EPS, siempre y cuando el número de usuarios supere el 4 % de la población total de afiliados del sistema, porcentaje que sobrepasaba por mucho Saludcoop en el momento de la liquidación.

Es por esto que, para el abogado de los acreedores, los tiempos entre la publicación del decreto y el traslado de los usuarios fueron demasiado convenientes, pues el primero fue emitido el 23 de octubre de 2015 y la aprobación del traspaso se dio sólo un mes después.

No obstante, Carrascal explica que esta norma no fue la única que determinó la decisión de la Supersalud, ya que también tenían la responsabilidad de generar la menor afectación posible a la población. “Los pacientes de Saludcoop venían con un proceso de conocer su sistema de autorización, sus call centers y sus puntos de atención, y todo esto iba a cambiarles si los trasladábamos a otras EPS”, agrega.

¿Y la atención para los 5 millones de usuarios de Saludcoop?

Más allá de si el traslado a una única EPS era lo adecuado o no, lo cierto es que actualmente hay serios problemas de atención de Cafesalud, situación que llevó a que el Tribunal de Cundinamarca diera la siguiente orden:

“Ordénese al Ministerio de Salud y Protección Social, a la Superintendencia Nacional de Salud y a Cafesalud EPS S.A., para que en el término de 15 días contados a partir de la notificación de esta providencia (13 de octubre de 2016), presente un Plan de Acción inmediata, con tiempos determinados, en el que se garantice el derecho colectivo invocado en relación con los afiliados de Cafesalud EPS S.A., enfocando dicho Plan de Acción hacia una solución estructural de la problemática expuesta (…)”.

Aunque tanto la Supersalud como el Ministerio se abstuvieron de ser parte del plan, ya que, según Carrascal, “normativamente las funciones son completamente distintas”, Cafesalud sí presentó el requerimiento. No obstante, lo que se propone ha dado origen a otro punto de discordia.

El Plan de Acción de Cafesalud, por ejemplo, plantea que el 90 % de las consultas iban a ser resueltas por medicina general, mientras el 10 % restantes serían atendidas por especialistas. Cifra que, según el abogado de los acreedores, resulta absurda: de acuerdo con el estudio Cifras e Indicadores del Sistema de Salud, publicado por la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi) en el 2015, “la relación ente consulta de medicina general y consulta especializada es de 2 (66 % consulta general) a 1 (33 % consulta especializada)”.

Haciendo cuentas, Rodríguez asegura que partiendo del hecho de que Cafesalud tiene alrededor de cinco millones de usuarios para el régimen contributivo, a cerca de 4 millones de personas se les ha negado o demorado el acceso a consultas especializadas.

Además, si se hace el mismo análisis con el número de cirugías, el resultado es igualmente abrumador: Cafesalud aseguró en su Plan de Acción haber practicado alrededor de 86.395 cirugías, pero dado que en Colombia se realizan 69 de estos procedimientos por cada 100 usuarios, en promedio la cifra de cirugías efectuadas debería llegar a alrededor de 345.000, estima Rodríguez. Es decir, la EPS les debe a cerca de 260.000 usuarios una operación.

No obstante, hay quienes rescatan algunas de las propuestas hechas en el Plan, pero con ciertas condiciones.

A ojos de César Augusto Hoyos, médico de Cafesalud, lo que se propone no es descabellado. “Con base en mi experiencia no creo que todos los pacientes crónicos se deban remitir ante un especialista: de los que llegan, solo el 30 % son crónicos, y de este porcentaje, solo el 5 % se encuentran en un estado realmente delicado que amerite un especialista. Por esto considero que es mejor capacitar a los médicos generales, por medio de diplomados que pueden durar menos de un mes, para que atiendan a esos casos de pacientes crónicos no tan severos”. Ante esto, el doctor Hoyos aclara: “No estoy diciendo que un diplomado sea igual que una especialización, sino que hay enfermedades que un médico ordinario puede tratar con una breve formación en el tema”. Es decir, Cafesalud debería pagarles esos cursos a los médicos (en pediatría, ginecología, ortopedia, etc), para así hacer más eficiente el sistema y ahorrar recursos”. De hecho, su propuesta no es tan lejana a lo que plantea Cafesalud, ya que dentro de su Plan de Acción la EPS especifica que las citas brindadas por médicos generales suelen ser apoyadas por especialistas en medicina interna y familiar, ginecobstetricia y pediatría.

Es por esta razón que el presidente de Cafesalud, Luis Guillermo Vélez, le contó a este diario que están trabajando en un nuevo plan de acción, el cual será presentado de nuevo ante el Tribunal de Cundinamarca el próximo 3 de marzo.

Una crisis que también golpea a los médicos

A finales del año pasado, el Hospital Madre Laura y la Clínica Orthohand, que funcionaban en convenio y recibían a la mayoría de pacientes de ortopedia de Cafesalud, cerraron debido al atraso de pagos por parte de esta EPS. Esto, explica el doctor Ordóñez*, cirujano de mano que trabajaba en la entidad, generó una migración de médicos y pacientes que no encontraron a dónde ir.

Como consecuencia, otros servicios de la red de clínicas y hospitales de la EPS empezaron a colapsar. “De ser 55 ortopedistas los que llegaban atender en una sola entidad, pasamos a ser sólo 8”, afirma Ordóñez. Hecho que se tradujo en que los únicos casos que llegan a sala de cirugía son los de los pacientes que entran por urgencias, pues para lograr cirugías programadas, ni las citas ni los médicos dan abasto. De hecho, la sensación general es que las salas de urgencia se han convertido en la única puerta de entrada para lograr los servicios médicos. “Las urgencias ahora son un embudo, ya que gente que no debería estar ahí, desesperada, acude a ellas porque es el único modo de que no le pongan trabas”, afirma el director de la ACHC.

Y es que para los médicos la situación con Cafesalud también ha pasado de claro a oscuro. En una encuesta realizada por la misma ACHC, en la que les preguntaron a 142 clínicas y hospitales sobre su relación con esta EPS, fueron varias las inconsistencias que salieron a flote.

Entre las críticas más sobresalientes que revela la encuesta está que el 71 % reportó tener dificultades en la interlocución con los representantes de Cafesalud, el 67 % indicó que existen restricciones a la hora de radicar facturas y soportes ante esta EPS y en el 64 % de los casos comentan que hay glosas injustificadas. Asimismo, el 38 % manifestó que hay problemas por la no celebración de contratos por la falta de saneamiento de cartera. El problema, como afirma Giraldo, es que en el proceso de venta de Cafesalud se ha hablado mucho de “oferentes, propuestas y estructuración, pero no de la capacidad para atender a la población, que debería ser lo más importante”.

A la final, esto es tan solo una muestra de los dramas que genera un sistema al borde del colapso, que incluso entidades como la Contraloría afirman que se trata de una “situación insostenible”. Mientras tanto, el Gobierno asegura que la única esperanza para dar solución a los serios problemas de aseguramiento será la venta de Cafesalud, un proceso que puede ser igual de polémico que los dramáticos casos de atención que llegan a los medios de comunicación.

*Nombre modificado por petición de la fuente.