¿Está preparada Colombia para la prohibición de las amalgamas dentales?

Existe evidencia contundente sobre los efectos lesivos que genera el mercurio en la salud humana y el medioambiente. De hecho para la Organización Mundial de la Salud este elemento es uno de los diez productos o grupos de productos químicos que plantean especiales problemas de salud pública.

Tal situación hizo que en 2013 la quinta sesión del Comité Intergubernamental de Negociación sobre el Mercurio acordara en Ginebra el Convenio de Minamata. Su título corresponde a una historia acontecida en 1956, en la bahía de Minamata (Japón), en la que dos hermanas, de dos y cinco años, fueron diagnosticadas con los efectos terribles, intratables y estigmatizantes del envenenamiento por mercurio.

En la introducción del documento se lee: “en los decenios que siguieron, su historia sería contada muchas veces, convirtiéndolas en símbolo de decenas de miles de adultos, niños y nonatos que padecían lo que ahora se conoce como la enfermedad de Minamata”.

Dicho convenio entró en vigor el 16 de agosto de 2017, convirtiéndose en el primer acuerdo mundial sobre salud y medioambiente concertado en casi un decenio. Con este se busca controlar las emisiones antrópicas (producidas por el hombre) de mercurio a lo largo de su ciclo de vida.

Entre los aspectos más destacados del documento se encuentra “la prohibición de nuevas minas de mercurio, la eliminación gradual de las existentes, la reducción del uso del mercurio en una serie de productos y procesos, la promoción de medidas de control de las emisiones a la atmósfera y de las emisiones a la tierra y al agua, así como la regulación inexistente del sector de la minería artesanal y a pequeña escala”.

El Congreso de Colombia aprobó el Convenio de Minamata mediante la Ley 1892 de mayo de 2018, al considerarlo compatible con la Ley 1658 de 2013, la cual busca solucionar la problemática del uso de mercurio en el país. La normativa colombiana limita y pone término a las importaciones de mercurio, que según el decreto 1041 de junio de 2018, del Ministerio de Comercio Industria y Turismo, deberá dejarse de importar desde julio de 2023.

La discusión surge cuando, aduciendo el cumplimiento del Convenio, el Estado colombiano decretó, sin dialogar con la academia, eliminar el uso de la amalgama dental en el país. El artículo 4 del documento de la onu hace referencia a los productos con mercurio añadido, y el parágrafo 3 dice que “las Partes adoptarán medidas en relación con los productos con mercurio añadido incluidos en la parte II del anexo A de conformidad con las disposiciones establecidas en dicho anexo”. Al respecto, el anexo establece que: “Las medidas que ha de adoptar la Parte para reducir el uso de la amalgama dental tendrán en cuenta las circunstancias nacionales de la Parte y las orientaciones internacionales pertinentes […]”.

Salud bucodental fracturada

Lo anterior da discrecionalidad al Estado (la Parte) en lo referente a la eliminación del uso de la amalgama dental.

Vale recordar que los resultados del último Estudio Nacional de Salud Bucal (Ensab iv) mostraron que la caries dental sigue siendo una enfermedad altamente prevalente en la población colombiana.

El estudio mostró que el 66,9 % de los niños de 1 a 5 años; el 60,5 % de los que están entre los 5 y 12 años; y el 98,6 % de las personas que tienen dentición permanente, presentan lesiones de caries de diversos grados de severidad, siendo estos porcentajes mayores en las poblaciones rurales dispersas.

En el contexto colombiano, con porcentajes elevados de su población que viven en la miseria y en la pobreza; con un sistema de salud que si bien presenta niveles de cobertura cercanos al 100 % no ha logrado resolver una grave problemática de barreras de acceso, eliminar por decreto el uso del material que cuenta con la mejor evidencia clínica de desempeño a largo plazo, no solo incrementaría las barreras para acceder al servicio (pues las alternativas resultan más costosas), sino que en el mediano y largo plazo podría empeorar los indicadores de salud bucodental.

La política del Estado a este respecto debería ir más por la vía de aumentar la promoción de la salud para disminuir los índices de la caries dental, hacer un diagnóstico temprano que permita un manejo no restaurativo de esta, o emplear técnicas restauradoras conservadoras.

De esta manera se desincentivaría el uso de la amalgama dental frente a materiales alternativos que en restauraciones pequeñas presentan niveles de desempeño clínico similares. Por otra parte, la implementación de protocolos de control de la manipulación del producto y de la disposición y el manejo de residuos, los cuales ya existen, podrían disminuir significativamente el impacto del uso de la amalgama dental sobre el medioambiente.

En otro sentido, el Convenio de Minamata presenta nueve medidas que las Partes pueden implementar para poner en marcha el convenio; la tercera de ellas reza: “Promover el uso de alternativas sin mercurio eficaces en función de los costos y clínicamente efectivas para la restauración dental”. En el mercado no existen hoy materiales dentales para la restauración de lesiones por caries, con los mismos niveles de desempeño clínico a largo plazo que la amalgama dental.

Al respecto, en junio del presente año el doctor alemán Falk Schwendicke, experto en odontología restauradora y preventiva, de La Charité - Universitätsmedizin de Berlín (Facultad de Medicina de la Universidad Libre de Berlín y la Universidad Humboldt de Berlín), publicó junto con un grupo de colaboradores un análisis de costo-efectividad de algunas alternativas a la amalgama dental. Los autores concluyen que todas estas alternativas son inferiores a la amalgama. Por su parte, la Asociación Dental Americana (ada) emitió en agosto de 2009 la Statement on Dental Amalgam (declaración sobre la amalgama dental), documento que inicia afirmando que “la amalgama dental es considerada segura, es un material económico y duradero que ha sido usado para restaurar los dientes de más de 100 millones de americanos. Contiene una mezcla de metales como plata, cobre y estaño, en adición con mercurio, el cual une estos componentes en una sustancia dura, estable y segura. La amalgama dental ha sido estudiada y revisada extensivamente, y ha establecido un récord de seguridad y efectividad”.

El mismo documento señala: “el Consejo de Asuntos Científicos de la ada soporta las investigaciones en curso sobre la seguridad de los materiales existentes y el desarrollo de nuevos materiales, y continúa creyendo que la amalgama es valiosa, viable y una alternativa segura para los pacientes odontológicos”.

Discusión pendiente

La profesión odontológica nacional alerta ante la inminente desaparición de la amalgama dental, en un país con altos índices de caries y para la cual hoy no cuenta con materiales sustitutos que ofrezcan mejores, o por lo menos iguales, niveles de desempeño clínico a mediano y largo plazo.

Sin embargo esto no resulta coherente con una evidente disminución en la enseñanza y uso de la amalgama dental en las facultades de Odontología del país, y con la práctica diaria, tanto privada como institucional, de los odontólogos.

Ante la avalancha de las exigencias estéticas se han olvidado de que la decisión clínica sobre el material restaurador a elegir también debe obedecer a otros factores como el pronóstico del desempeño clínico del material, relacionado con el riesgo de caries del paciente, la extensión de la cavidad y la ubicación del diente en la boca, entre otros.

Las facultades y los profesionales están en mora de dar una profunda y académica discusión sobre este aspecto, que afecta la salud de casi el 100 % de los colombianos.

El país se enfrenta a una decisión que, en las condiciones actuales, afectará de forma negativa en el mediano y largo plazo la salud bucodental de la población colombiana.

Corresponde a la academia acompañar al Estado para que considere todos los aspectos relacionados con la desaparición de la amalgama dental como material restaurador.

*Decano de la Facultad de Odontología de la U. Nacional. Este artículo fue publicado en UN Periódico.