Piensa en un cubo, un espacio de tres dimensiones. Con esta imagen representaba la Organización Mundial de la Salud los desafíos de la cobertura universal en su informe anual de 2010. La simplicidad y elegancia de la descripción quizás contribuyeron a impulsar la discusión sobre la cobertura universal de salud en la agenda de políticas públicas, pilar que conmemoramos en el Día Mundial de la Salud este año.

Pero este modelo explicativo no lograba resaltar una dimensión esencial de la cobertura universal de salud, la calidad, que se incorporó en la redacción de los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) recién en 2016.

¿Cuáles son esas dimensiones fundamentales de la cobertura universal en la política pública?

1) ¿Quiénes están cubiertos? La primera dimensión resalta la importancia de que los servicios de salud cubran a toda la población y sean accesibles a todos, según sus necesidades. Por lo tanto, se enfatiza la importancia de los programas de expansión de cobertura de salud, como el Seguro Popular en México, el Seguro Integral de Salud en Perú y el Régimen Subsidiado en Colombia, que buscaron garantizar que la población más vulnerable tuviera acceso a los servicios de salud.

2) ¿Qué está cubierto? La segunda dimensión nos recuerda que la cobertura universal de salud puede tener interpretaciones muy distintas, porque puede incluir planes de servicios. La definición de planes de beneficios fue justamente el tema de un libro publicado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), que analizó la situación en 7 países de América Latina y el Caribe. Esta dimensión propone interrogantes como:

¿La cobertura universal debe incluir…

•  …el acceso a servicios básicos de salud materna e infantil, vacunación y programas preventivos?

•  … el tratamiento de enfermedades cardiovasculares y diabetes?

•  … el tratamiento del cáncer con terapias de alto costo?

•  … los tratamientos experimentales de alto costo, que pueden o no salvar vidas pero que, seguramente, traen esperanza a los enfermos?

Estas preguntas de complejidad (y costos) crecientes requieren tomar decisiones difíciles, pues los recursos no son infinitos y obligan a priorizar un aspecto de la cobertura de salud sobre otro.

3) ¿Qué proporción de los costos se cubre? La tercera dimensión se refiere a los niveles de protección financiera de la población, es decir, cuánto tienen que pagar las personas por la atención que necesitan. En Chile, por ejemplo, los asegurados pueden tener acceso a atención gratuita o deben pagar hasta un 20% de los costos de la atención, según su condición socioeconómica y/o previsional. Las recomendaciones de políticas varían según el contexto y el país, por lo tanto hay argumentos a favor y en contra de la utilización de copagos. Pero parece existir consenso de que todas las personas deben estar protegidas de gastos catastróficos, que generan dificultades financieras al superar el 10% o 25% del ingreso familiar y de gastos empobrecedores, que pueden llevar a una familia a una situación de pobreza.

4) ¿Cuál es la calidad de los servicios prestados? No es difícil percibir que la cuarta dimensión, la calidad, es quizás un poco más compleja que las otras, pero no menos importante. En efecto, ¿para qué sirve tener acceso universal con protección financiera en un plan de beneficios amplio, si los servicios no se prestan adecuadamente ni cumplen con los estándares establecidos? La medición de la calidad es compleja y una adecuada provisión de servicios requiere de elementos amplios que incluyen, entre otros:

•  el estado de la infraestructura y equipamiento en los establecimientos de salud

•  la eficiencia de la cadena logística de abastecimiento de insumos médicos y medicamentos

•  la capacitación de los profesionales según la mejor evidencia técnica en el manejo de enfermedades y su entrenamiento en el trato interpersonal y respecto a los pacientes.

Lograr mejoras en estos dominios no es tarea fácil, pero es fundamental para lograr la cobertura universal con calidad y requiere de habilidades de gestión que no son tratadas en la formación de personal de salud en la mayoría de los países.

Intentar encontrar respuestas a estas preguntas es la tarea de la Comisión Lancet de Salud Global sobre Sistemas de Salud de Alta Calidad en la Era de los ODS.

En este escenario tan complejo, ¿no sería mejor, en lugar de un simple cubo, usar un hipercubo de cuatro dimensiones, también llamado teseracto (yo tampoco conocía esa palabra hasta buscarla en Google), para representar la cobertura universal de salud? El teseracto, además de generar bellas imágenes, llama la atención sobre la cuarta dimensión –y quizás la más difícil y olvidada– de la cobertura universal de salud, la calidad.