Hoy no podemos asegurar que la inversión en salud pública es la prioridad y motor del desarrollo en América Latina. “Muchas veces hay una suerte de brecha entre lo que expresan los líderes políticos y luego cómo se traducen los presupuestos que se asignan”, aseguró Rubén Torres, rector de la Universidad Isalud y exgerente de Sistemas de Servicios de Salud de la Organización Panamericana de la Salud, durante las actividades de la Sociedad Profesional para la Investigación sobre Economía de la Salud y Resultados en su conferencia anual en ISPOR Latin America 2019, uno de los espacios académicos más importantes para explorar los principales retos en la economía de la salud en América Latina.

“Los retos son mayúsculos para la región latinoamericana, pues vivimos en el continente más inequitativo del planeta, a pesar de avances en la disminución de los índices de pobreza”, advirtió.

¿Cómo dar lectura a soluciones precisas bajo este contexto? ¿Realmente la producción de riqueza ha repercutido en las inversiones de salud? Estos cuestionamientos abrieron el debate que estuvo presente durante tres días (del 12 al 14 de septiembre) en el que más de 1.000 especialistas de la región participan, incluidos representantes de México.

Inversión social por debajo de la media de los países de la OCDE

En un primer enfoque, el doctor Torres pidió analizar el caso latinoamericano desde el gasto público social, es decir, lo que gastan los gobiernos de la región. En general, en América Latina y el Caribe se trata de 29,7% del Producto Interno Bruto (PIB), sin embargo, los países de la OCDE invierten alrededor de 43,5 por ciento.

Nuevamente la desigualdad juega un papel importante en la región. Por ejemplo, los que más gastan son Argentina, Brasil, Ecuador, Trinidad y Tobago y Uruguay, con más de 35% de su PIB, mientras que países como República Dominicana o Guatemala invierten menos de 20 por ciento.

Este gasto social está dividido en 45% para pensiones; 31% en educación; 13% seguridad social no contributiva (planes de salud, subsidios), y 10,2% para salud pública. Estas cifras son dignas de tomar en cuenta, dijo el especialista, considerando que la población seguirá envejeciendo y que, a diferencia de países europeos, donde primero fueron ricos y luego viejos, aquí llegaremos a este estatus con condiciones muy distintas de pobreza.

“El aumento en el gasto en jubilaciones será un tema de verdadera relevancia para la región en los siguientes años. Sin reformas, se prevé que el gasto público por envejecimiento en la región (jubilaciones, salud y educación) suba de 16 a 27,8% del PIB entre el 2015 y el 2065”.

Más dinero no es igual a más salud

Hablando específicamente del gasto en salud, el doctor Torres advirtió que no necesariamente más dinero es igual a más salud, aunque revisar los modelos de gastos siempre será fundamental para la incidencia de mejores tecnologías y atención.

Un ejemplo es Estados Unidos, que gasta 17% de su PIB en salud, pero en sus mediciones de mortalidad materna y expectativa de vida, se encuentra al final de los países más desarrollados.

Aclarado lo anterior, el especialista retomó los puntos que conforman la generación del gasto en salud: cotizaciones sociales (aportes de trabajadores y empleadores), impuestos (lo que pone el gobierno) y el gasto privado (gasto de bolsillo).

Al analizar las equivalencias, la región nuevamente presenta grandes diferencias, un país como México, catalogado como referente de la región, en el 2014 se encontraba por debajo del promedio (3,7% PIB), contra países como Cuba que superaban 10% del PIB al hablar del gasto fiscal.

Pero al hablar de gastos totales, México es considerado uno de los países que más gasta; el dinero que los mexicanos ponen desde su bolsillo en salud equivale a 40% de la enfermedad de acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, esto contra 18% para países de la OCDE. “Es un gasto fuertemente inequitativo, porque afecta mucho más a los pobres que a los ricos y se vuelve un indicador clave”.

Lo que tenemos, entonces, con gastos excesivos y mala atención se lee a través de términos como “ineficiencia técnica”, es decir, no se hacen las cosas de la mejor manera posible dados los recursos disponibles. Son problemas de gestión o errores en la asignación de los fondos a los que académicamente se les denomina filtraciones. Son fondos que no son asignados equitativamente. Por ejemplo, filtraciones en transferencia que favorecieron más a los ricos que a los pobres, mal gasto en obras públicas o remuneración de empleados.

Otro término que explica el fenómeno es la “ineficiencia asignativa”, donde los presupuestos siempre se asignan por razones históricas y no por costo de oportunidad: “qué me conviene más, invertir más en hospitales o en educación de los padres, que impacta mucho más en las tasas de mortalidad infantil (...) Los factores de riesgo hoy, en muchos casos, son un problema cultural que no se soluciona en los hospitales”.

El especialista concluyó que poner el ojo en estos aspectos es fundamental para la región, pues los datos demuestran que potencialmente se podrían salvar 5 millones de vidas a través de mejoras de calidad (cinco veces más que todas las muertes por VIH y tres veces más que por diabetes).

De los 8,6 millones de muertes por año en países de bajos y medianos ingresos debido a condiciones tratables, 3,6 millones de ellas se producen por falta de acceso. “Esto no es sólo una falla médica, es la organización del sistema, la coordinación, un sobre tratamiento y la complejidad administrativa, 20 a 30 del gasto se pierde en esto”.

“El nuevo reto es un radar que funcione todo el tiempo, que haga visible al paciente todo el tiempo y de continuidad, pues esta parte significa problemas de muertes y económicos para nuestros países. Debemos saber en qué invertir y cómo invertir. Un mejor sistema de salud se diseña, se gobierna, se gestiona y se controla, con esto probablemente logremos cosas más importantes”.

Nuevos modelos para la gestión

Martín Romero, doctor en salud pública del Centro de Investigaciones en Economía, Gestión y Tecnología en Salud y director ejecutivo del Grupo ProyectaMe en Colombia, aseguró que la visión del doctor Torres comienza a permear en la gestión de la salud, particularmente habló de modelos de análisis multicriterio.

Se trata de poner en un mismo nivel más elementos que simplemente la costo-efectividad, que por muchos años fue el único eslabón que se consideraba en las políticas públicas. “Es importante entender que una tecnología debe estar fundamentada en elementos como seguridad, efectividad, calidad de vida, aceptabilidad, evaluación económica y carga de la enfermedad”.

Chile, Brasil y Colombia están entrando en estos modelos de acción, donde también la calidad de vida y aceptabilidad es fundamental, es decir, se pone en el centro al paciente, se involucra su opinión, no sólo la del medico y el financiador, sino que también aparecen los familiares y hasta la industria farmacéutica.

Es difícil porque hay luchas de poderes, pero la intención es llegar a un consenso con criterios a analizar y estadísticas bien establecidas. “Hemos encontrado un nuevo camino y nuestros países deben moverse hacia este sentido. Pasamos de sólo escuchar pacientes a que de verdad nos importen para la toma de decisiones”.