“Contratos con dientes”, la clave para que las APP del sector salud sean exitosas

Bogotá, con una inversión inicial estimada en US$ 535 millones, usando el modelo de Alianzas Públicas Privadas (APP), intentará paliar su déficit hospitalario.

Gastón Meza/Clúster Salud. “Vamos a traer lo mejor del sector privado al servicio del sector público de la salud”. Así de contundente, el alcalde de Bogotá, Enrique Peñaloza, apuesta a la modernización de un área de la ciudad que, en sus palabras, se encuentra con 15 años de retraso en su modernización. Las Alianzas Públicas Privadas (APP) para el área de salud, algo nunca hecho en el país, son las llaves a las que apuesta para solucionar dicho retraso.

Y para que éste no siga aumentando, hay que poner manos a la obra a la brevedad: Peñaloza pretende construir tres nuevos hospitales y modernizar otros tres –entre centros hospitalarios de alta y mediana complejidad- para suplir el déficit que muestra la ciudad actualmente de 1,7 camas por cada 1.000 habitantes. Según organismos internacionales, el standard aceptable serían 3,5 camas por 1.000 habitantes. La iniciativa implicará aportar 1.200 nuevas camas a la ciudad más la modernización de otras 800 camas ya disponibles, es decir, un aporte de 2.000 nuevas camas al sector público de salud. La medida beneficiará específicamente a 1,2 millones de habitantes de bajos recursos de la ciudad, los que se pueden extender hasta un total de 2 millones de personas, considerando los potenciales beneficiarios de todos los sistemas de salud existentes en el país.

Para Peñalosa, las APP son la mejor respuesta para desarrollar grandes obras que requieren grandes recursos sin que el sector público renuncie al control de ellas, las que estarán listas para entrar en funcionamiento –si las fases del proceso avanzan según lo previsto- en 2021 e implicarán una inversión estimada en US$ 535 millones, considerando el diseño y construcción de la infraestructura hospitalaria, además de la dotación y mantenimiento del equipo médico respectivo.

¿Alcanzará a hacerlo en ese tiempo? Absolutamente reconoce la autoridad bogotana. “Estos procesos no se hacen de la noche a la mañana, requieren de una serie de fases que a su vez deben ser cuidadosamente organizadas. Hay un proceso inicial de estructuración de condiciones para los contratos que requieren una serie de aspectos legales, financieros y de ingeniería que no se resuelven en unos pocos meses y es importante que la gente lo tenga claro”. Además de dicho proceso de estructuración, Peñaloza recuerda que debe sumarse la apertura de la licitación para las obras, la adjudicación respectiva y la suscripción de contrato más la entrega de diseño de infraestructura y los cierres financieros correspondientes. En solo eso, se contemplan dos años. Y todavía no se llega a la fase de construcción…”. Pero por más lejano que pueda aparecer en el tiempo, hay que tener claro que estas obras estarán operativas por los siguientes 20 a 30 años” y justifica que reemplazarán la infraestructura sanitaria actual de la ciudad, que es de la década de 1940 o de 1960, en el mejor de los casos, además de no entregar una completa seguridad de infraestructura ante movimientos telúricos y contar con equipamiento clínico de baja calidad.

 ¿Por qué una APP?

En el primer foro sobre las “Asociaciones Público – Privadas en Salud para Bogotá”, organizado por el municipio de la capital colombiana, en diciembre pasado, se debatió con intensidad. La doctora Cecilia Melba Má Cárdenas, uno de los tres invitados internacionales para exponer acerca de la experiencia de las APP en otros países, calificó de positiva la experiencia en Perú. Prueba de ello, dijo, es que en la actualidad se desarrollan 11 hospitales bajo este formato.

A su juicio, la gran razón para optar por esta alternativa es la eficiencia: evitar sobrecostos de construcción y acortar los plazos contemplados para ello. “En 10 años más nos parecerá raro que recintos hospitalarios no se construyan vía APP y se hagan solamente mediante financiamiento público tradicional”. Melba confía en que la modalidad de alianzas público/privadas tienen un gran futuro, siempre y cuando existan buenos contratos entre las partes involucradas que anticipen posibles escenarios complejos en los desarrollos de los proyectos. Y, además, regulen claramente la relación entre las partes.  Junto a lo anterior, destaca la necesidad de una política de seguimiento constante y activa de las autoridades sobre las labores de los privados.

Melba Má -del Consejo Nacional de la Competitividad y Formalización del Ministerio de Economía y Finanzas del Perú- sostiene que el Estado busca en la colaboración pública/privada aspectos muy concretos: el primero, una mayor sostenibilidad de infraestructura y equipos hospitalarios en óptimo estado al largo plazo. “No sacamos nada con tener equipos médicos sub-utilizados o sin mantención para que fallen al corto plazo y no cumplan con la vida útil que se espera de ellos”, sostiene la especialista; y un segundo factor de esta búsqueda es otorgar una mayor efectividad en la prestación del servicio médico correspondiente. “Un sistema de agua caliente de un recinto hospitalario que se encuentre en mal estado y, por ejemplo, no sirva para bañar a los recién nacidos, que deben lavarse con una jarra de agua caliente, claramente es algo que no debiera suceder y que puede contraer riesgos concretos en la salud del recién nacido”.

Para muchos, sin embargo, las APP son una suerte de privatización de la salud, con las críticas que conlleva. Melba lo desmiente: “En ningún caso, la APP no es una privatización de la salud. Hay que tener claro que el activo o el servicio sigue siendo de propiedad pública”, destaca. Y no sólo eso, “el privado solamente adquiere un derecho a operarlo. Al cabo del contrato, independientemente de si dura 10, 20 o 30 años, el activo volverá a manos del estado”.

La experiencia de Inglaterra

Un camino con muchos errores que permiten un constante crecimiento y perfeccionamiento del sistema de las APP. Así define la situación en su país el doctor Eddie Hannah, especialista en Asociaciones Público-Privadas de la Infraestructure and Proyect Authority (IPA), organismo que está a cargo del cumplimiento operacional de los 106 hospitales bajo el esquema de financiación privada en Inglaterra. Hannah lo resume así: “¿Hemos cometido errores? Sí. ¿Hemos aprendido? Claro. ¿Seguiremos avanzando en este tipo de asociación público-privado? Absolutamente”.

De las lecciones aprendidas, Hannah destaca que los contratos deben contemplar diseños de hospitales para tener un 100% de ocupación y que cuenten con un diseño flexible –como la ubicación y material de paredes estructurales– que permitan hacer cambios de espacios y estructuras, si se requieren al cabo de unos años, ya que las necesidades de los espacios pueden ir cambiando a través del tiempo, lo que se hace más patente si se contempla la duración de estos contratos, que pueden alcanzar los 30 años.

Otro punto que destaca Hannah, y en el que coincide con Melba Má, es que la gestión de los contratos por parte de los representantes del sector público debe ser activa. Es decir, los contratos deben ser constantemente monitoreados. “Los contratos deben tener dientes y contemplar castigos a la contraparte, y, además, hacerlos cumplir tal cual se exprese en el contrato. Si usted –como autoridad– no aplica las medidas tal como se expresan en el contrato, tendrá serios problemas en el funcionamiento del esquema ya que invitará a la contraparte a desarrollar sus obligaciones en los tiempos que le plazcan”.

Eso, a su juicio, implica hacer las cosas en tiempo real y desarrollar mecanismos de control constantes para que se vayan cumpliendo los puntos acordados en el contrato. Para ello, Hannah plantea que deben existir equipos capacitados del sector público que tengan la seriedad, credibilidad y conocimiento para manejar los contratos y sus distintos detalles. En ese marco, lo esencial para Hannah en un contrato de APP es que se contemplen elementos de desempeño medibles y que existan las herramientas para ello.

No todo lo que brilla es salud.

 La doctora española Paloma Alonso, de la consultora GlobeSalud y con experiencia en el mundo de las APP en su país, sostiene que las ventajas de estas alianzas no deben encandilar al público, porque han presentado debilidades.

Refiere que en España, y también en Chile, los casos de desarrollo de infraestructura hospitalaria que no tomaron debidamente en cuenta los diseños y necesidades específicas de los equipamientos médicos  contemplados para los recintos hospitalarios no fueron algo excepcional. “Ello implicó en varios casos tener que romper paredes, modificar espacios ya diseñados o replantearse la presencia de los equipos médicos contemplados inicialmente, en los casos más extremos, porque el hospital simplemente ya estaba construido”, sostiene Alonso. Lo anterior, con todos los costos asociados en términos de financiamiento, plazos y eficiencias considerados en el proyecto inicial.

Dicho escenario lleva a un segundo punto que es el no cumplir con los desempeños financieros y de servicios médicos proyectados en los contratos entre las partes. Alonso lo califica como delicado, porque además de la pérdida de confianza de los bancos en las sociedades concesionarias encargadas del proyecto, se da un potencial escenario de subir el costo de los servicios médicos al usuario final, es decir, proyectar un servicio en el que el usuario final, por ejemplo, cancelara 80 euros por un examen determinado, pero dado que los costos de construcción del recinto aumentaron y era algo que no estaba contemplado como posibilidad, se traspasa el déficit al usuario final, que termina pagando 100 euros.

También se dieron casos de centros hospitalarios que por déficit de recursos, simplemente no lograron ver la luz. “Hay que ser cuidados, los costos en estos programas son altos y un mal cálculo puede ser nefasto. Es como usar una tarjeta de crédito: sino tienes cuidado, puedes encontrarte en un futuro determinado con que no tienes dinero para seguir adelante”.

Otro punto de alerta que entrega la especialista, y que fue un talón de Aquiles del sistema en su país, es la puesta en marcha de tanta infraestructura púbica simultánea en lugares geográficamente cercanos. Sucedía, entonces,  que los hospitales no funcionaban ni al 100% ni al 85% de su capacidad, por falta de personal sanitario que cubriera adecuadamente los servicios médicos previstos.

 Recomendaciones

Frente  a estas luces y sombras, ¿cuáles serían las recomendaciones que harían en 30 segundos estos especialistas a la experiencia de una APP en Colombia? Hannah es tajante en afirmar las partes involucradas en el contrato deben ser muy claras en lo que quieren, además de saber decirlo y saber ejecutarlo, particularmente para quienes representen al sector público.

Melba Má, por su parte, estima que hay que  acercarse a los equipos de finanzas y abogados que están involucrados en los procesos de estructuración y formación de contratos para hacerles llegar las necesidades médicas y hospitalarias de la manera más fina posible, lo que redundará en un desarrollo eficiente y exitoso de una APP.

Finalmente, Paloma Alonso aconseja para las APP, en el caso de Bogotá, que se identifiquen claramente los grupos de interés a las que se beneficiarán con las infraestructuras y servicios, y hacerles llegar con claridad la utilidad que ellas tendrán en sus vidas, ya que el aspecto comunicacional es algo que los impulsores de los proyectos no deben nunca perder de vista. Para que todo lo que brille, además de oro, sea salud.