Aprobación acelerada y medicamentos costosos: Una combinación desafiante

En el caso de una enfermedad grave o potencialmente mortal, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) puede aprobar medicamentos basándose en los criterios de sustitución que son "razonablemente probables de predecir el beneficio clínico" a través de su revisión acelerada. Esta vía, que se remonta a principios de los años noventa, fue diseñada como respuesta a la demanda de un desarrollo más rápido de fármacos en el contexto de la crisis del VIH/SIDA. Desde entonces, el programa de aprobación acelerada se ha ampliado para incluir productos oncológicos y medicamentos para otras enfermedades, que ahora representan alrededor del 10% de las nuevas aprobaciones de fármacos.

La vía acelerada compromete a un fabricante de fármacos a llevar a cabo ensayos post-aprobación para confirmar la eficacia del fármaco para la indicación aprobada. Los fabricantes también deben incluir en el etiquetado oficial una declaración de que el beneficio clínico "no se ha establecido" y que los ensayos de confirmación están en curso. El etiquetado se revisa cuando los ensayos están completos.

Ha habido una experiencia temprana positiva con la aprobación acelerada, con algunas notables excepciones. Por ejemplo, la FDA autorizó la comercialización de bevacizumab (Avastin) para el cáncer de mama sobre la base de la medida sustitutiva de la supervivencia libre de progresión, pero luego los ensayos de seguimiento no mostraron un aumento en la supervivencia general y plantearon importantes preocupaciones de seguridad. La indicación fue eliminada después de un año de audiencias y debate.

A pesar de la evidencia incierta del beneficio clínico, los fármacos que reciben aprobación acelerada entran en el mercado como productos aprobados por la FDA, y los aseguradores deben decidir si y cómo pagarlos. Esas decisiones son cada vez más complejas a la luz del aumento de los precios de los nuevos medicamentos.

Por ejemplo, el eteplirsen recibió una aprobación acelerada para su uso en la distrofia muscular en septiembre de 2016 sobre la base de aumentos muy pequeños en la producción de la proteína distrofina. Se siguió la controversia acerca de si tales aumentos podrían realmente afectar la progresión clínica de la enfermedad. Cuando recibió la aprobación, el fabricante anunció un precio de US$300.000 por año, o más dependiendo del peso del paciente. El optimismo inicial acerca de expandir el acceso a esta nueva terapia se encontró repentinamente con la cruda realidad de pagar por ella. Una aseguradora nacional, Anthem, declinó cubrir la droga en el momento de la aprobación, llamándola un tratamiento "experimental". Otra, Humana, decidió cubrirlo sólo para pacientes que seguían siendo ambulatorios e impuso criterios de interrupción basados ​​en la respuesta clínica.

En contraste con las aseguradoras privadas, los programas de Medicaid y Medicare operan bajo reglas más estrictas sobre qué terapias deben cubrir. Medicaid tiene un requisito legal para cubrir casi todos los medicamentos aprobados por la FDA, sin apenas compartir los costos de los pacientes. Los programas de Medicaid pueden establecer requisitos de autorización previa para asegurar que una receta médica esté indicada, pero es difícil limitar el acceso a medicamentos aprobados en alta demanda. Cuando algunos programas de Medicaid trataron de limitar la cobertura de los costosos de fármacos antivirales de acción directa para la hepatitis C a pacientes que estaban en mayor riesgo de daño, éstos (los programas) demandados con éxito por imponer requisitos de autorización previa supuestamente impropios.

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Medicare debe cubrir los medicamentos que son "razonables y necesarios", y los planes privados de la Parte D tienen cierta flexibilidad en lo que incluyen en sus formularios. Las notables excepciones son las drogas en seis "clases protegidas", para las cuales los planes deben incluir todos o casi todos los medicamentos aprobados por la FDA. Las drogas contra el cáncer son una clase protegida, y es también la clase que más comúnmente califica para la aprobación acelerada.

Por lo tanto, en un momento en que los medicamentos pueden costar cientos de miles de dólares al año, la aprobación acelerada puede dar lugar a situaciones en las que los contribuyentes privados pueden optar por no cubrir un medicamento debido al alto costo y la falta de evidencia de eficacia clínica, con el objetivo de conseguir terapias potencialmente importantes para los pacientes antes (de cubrirlos), mientras que los principales contribuyentes del gobierno se ven obligados a cubrir el producto, dirigiendo los dólares fiscales sustanciales a los medicamentos que aún no han demostrado tener beneficios clínicos. Para los aseguradores públicos, la aprobación acelerada se convierte no sólo en un camino para que un nuevo producto entre al mercado, sino también en un mandato para pagar precios altos por una terapia no probada.

Proponemos varias opciones de política que podrían abordar este desafío. En primer lugar, se podría exigir a los fabricantes que ofrezcan concesiones adicionales a los programas de seguros públicos para los medicamentos que reciben una aprobación acelerada hasta que se completen los ensayos de confirmación. Vemos el valor en conseguir productos que califican para la aprobación acelerada al mercado para los pacientes, pero creemos que el precio pagado por los contribuyentes debe reflejar la fuerza de la evidencia disponible sobre el impacto clínico de la droga. Por ejemplo, se supone que Medicaid recibe el "mejor precio" que el fabricante ofrece a otros contribuyentes, pero se podría agregar un descuento adicional para los productos de aprobación acelerada. Esto duraría hasta la confirmación de la eficacia clínica del fármaco. Otras opciones incluyen mantener una porción del pago del medicamento en custodia hasta que se confirme la eficacia del fármaco y luego reembolsar a los pagadores si posteriormente se descubre que el medicamento es clínicamente ineficaz.

Alternativamente, para abordar la preocupación de que los descuentos adicionales requeridos simplemente conducirán a mayores precios de lista, las compañías podrían ser reembolsadas por los contribuyentes del gobierno sólo por el costo de la fabricación del medicamento, más un margen de beneficio acordado hasta que los ensayos confirmatorios demuestren beneficio clínico. Creemos que estas estrategias permitirían que los medicamentos lleguen a los pacientes y al mismo tiempo ofrecer incentivos a los fabricantes para que completen sus compromisos posteriores a la aprobación con prontitud.

En segundo lugar, nos gustaría ver a la FDA hacer más para asegurar que los ensayos de confirmación llevados a cabo después de recibir la aprobación acelerada se realizan en forma oportuna y están diseñados de manera óptima para limitar el período de incertidumbre sobre el verdadero efecto clínico. Por ejemplo, cuando el bedaquiline (Sirturo), un antibiótico para la tuberculosis pulmonar multirresistente a los fármacos, fue aprobado por la vía acelerada en 2012, el ensayo de confirmación no se terminaría hasta 2022. También hay ejemplos entre los productos de oncología de los ensayos de confirmación que no se han completado por cinco años o más después de la aprobación acelerada. Creemos que debería haber planes en marcha para iniciar los ensayos de confirmación dentro de los tres meses posteriores a la aprobación, con seguimiento del progreso del ensayo a través de ClinicalTrials.gov. Aunque la rareza de la enfermedad y otros factores podrían afectar razonablemente los tiempos de acumulación de los ensayos, también debería haber repercusiones significativas en los hitos faltantes, como tener un protocolo establecido o alcanzar objetivos de reclutamiento, culminando en la retirada del fármaco si el ensayo se retrasa innecesariamente por un período prolongado. La FDA puede, bajo la ley actual, evaluar las sanciones financieras o retirar un medicamento de aprobación acelerada del mercado si el fabricante no lleva a cabo su ensayo de confirmación o no lo hace con "debida diligencia", un punto de referencia que la FDA puede aclarar con participación de las partes interesadas.

Por último, proponemos que todos los fármacos que se mueven a través de la vía de aprobación acelerada y cuesten más de US$ 100.000 al año, o algún otro umbral acordado, deben ser objeto de análisis de impacto económico formal después de uno a dos años en el mercado. Estos podrían ser realizados por economistas en los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid o la Oficina de Responsabilidad del Gobierno, posiblemente financiados por un aumento en las tarifas de los usuarios para los fabricantes que utilizan esta vía. Si el alto costo de un medicamento provoca turbulencias financieras en los programas de seguros gubernamentales, se pierde el valor de la aprobación acelerada.

En una era de recursos limitados tanto a nivel estatal como federal, la aprobación acelerada de fármacos costosos conduce a la reducción de recursos disponibles para otros servicios de atención de salud que ya están apoyados por evidencia clínica fuerte. Creemos que se requieren cambios en el proceso de aprobación acelerada para asegurar que siga beneficiando a la sociedad.

Nota: Este artículo fue publicado online en The New England Journal of Medicine. Su versión original en inglés aquí.