Clasifican los peligrosos errores humanos en las cirugías

En el entorno quirúrgico, el concepto "errar es humano" podría ser una cuestión de vida o muerte. En un esfuerzo por identificar errores quirúrgicos que podrían prevenirse, los investigadores del Baylor College of Medicine realizaron un análisis exhaustivo de las cirugías que resultaron en eventos adversos durante un período de seis meses y descubrieron que más de la mitad fueron causadas por deficiencias en el rendimiento humano. Su informe aparece en la revista JAMA Network Open.

"El error humano se considera inevitable, por lo que el objetivo de reducir los malos resultados en medicina ha sido crear sistemas para mitigar los riesgos de error humano", dijo el Dr. Todd Rosengart, presidente y profesor del Departamento de Cirugía Michael E. DeBakey en Baylor y autor principal del artículo. "Se ha centrado mucho menos en enseñar al personal médico cómo lidiar con sus propias deficiencias humanas o sesgos cognitivos".

En Baylor, como en muchos centros médicos, los residentes de cirugía, los becarios y los docentes realizan conferencias semanales para revisar los procedimientos que dieron lugar a eventos adversos e identificar qué errores pueden haberse cometido y qué podría haberse hecho de manera diferente. Los investigadores de este estudio utilizaron esta conferencia para realizar un análisis caso por caso en tiempo real para analizar los errores humanos asociados con los resultados adversos.

Los investigadores recopilaron datos de tres hospitales de enseñanza para adultos durante seis meses, durante los cuales se realizaron más de 5.300 operaciones quirúrgicas. Fuera de estos procedimientos, ocurrieron eventos adversos en 188 casos. Los eventos adversos incluyeron muerte, complicaciones mayores (infección, sangrado, resultado neurológico) o eventos no rutinarios, como el reingreso hospitalario. De los 188 casos de eventos adversos, se identificaron deficiencias en el rendimiento humano en 106, o más del 50% de los casos.

"Cada año se realizan aproximadamente 17 millones de procedimientos quirúrgicos en los Estados Unidos. Si la tasa de resultados adversos es de aproximadamente el 5 por ciento y la mitad de ellos se debe a un error humano, como se observó en nuestra cohorte y se informó en otros estudios, significaría que unos 400.000 resultados adversos podrían prevenirse cada año ", dijo Rosengart, quien también se desempeña como presidente de la Society of Surgical Chairs.

De acuerdo con estos hallazgos, Rosengart y sus colegas no encontraron diferencias significativas en los eventos adversos entre los tres hospitales o entre las diferentes líneas de servicios quirúrgicos en su estudio, lo que sugiere que sus resultados no son exclusivos de una institución.

Los investigadores crearon un sistema de clasificación en el que identificaron cinco categorías de deficiencias en el rendimiento humano:

1. Planificación o resolución de problemas.

2. Ejecución

3. Violación de reglas

4. comunicación

5. Trabajo en equipo

Dentro de estas categorías, se identificaron subcategorías para interpretar mejor los tipos de errores más comunes que ocurrían. Los investigadores encontraron que más de la mitad de las deficiencias del rendimiento humano eran errores cognitivos, como falta de atención, falta de reconocimiento y sesgo cognitivo.

"Los errores relacionados con la comunicación, el trabajo en equipo y los errores basados ​​en el sistema fueron mucho más bajos de lo esperado", dijo el Dr. James Suliburk, profesor asociado de cirugía en Baylor y primer autor del artículo. "Esto significa que nuestros esfuerzos para optimizar la comunicación, el trabajo en equipo y la seguridad relacionada con el sistema en nuestra cultura de trabajo han tenido éxito; los datos sugieren que otras estrategias para mejorar la calidad y la seguridad basadas en la mejora del sistema pueden no resolver el problema o ser la mejor oportunidad para mejorar nunca más."

Rosengart sugiere que la respuesta puede estar en el entrenamiento cognitivo del personal médico para reconocer las dificultades cognitivas.

"En lugar de agregar otra lista de verificación, queremos capacitar a las personas para que estén más en contacto con su vulnerabilidad a la deficiencia del desempeño humano", dijo. "Tenemos que entrenar a las personas para que escuchen la voz en la parte posterior de su cabeza".

Los cirujanos e investigadores del Baylor College of Medicine planean utilizar la información recopilada en su estudio para crear un curso de capacitación de simulación centrado en evitar errores cognitivos.

"Estamos adoptando un enfoque completamente diferente. Los humanos son imperfectos, pero podemos hacerlos un poco más perfectos de lo que son ahora. No nos estamos enfocando exclusivamente en construir más sistemas alrededor de los humanos, vamos a enfocarnos en el humanos ", dijo Rosengart.