Ofrecer planes integrales de seguro de salud con deducibles bajos y copago, a cambio de primas anuales más altas, parece un buen valor para los aversos al riesgo, y un producto rentable para las compañías de seguros. Sin embargo, de acuerdo con un estudio en una revista especializada en márketing, el Journal Marketing Science INFORMS, tales planes pueden alentar a las personas con enfermedades crónicas a recurrir a tratamientos innecesariamente caros que tienen poco impacto en sus resultados de salud. Esto, a su vez, aumenta los costos para el asegurador y los precios futuros para el asegurado.

Nitin Mehta, de la Universidad de Toronto, Jian Ni de la Universidad Johns Hopkins, Kannan Srinivasan de la Universidad Carnegie Mellon, y Baohong Sun, de la Cheung Kong Graduate School of Business, han presentado el estudio al respecto titulado "Un modelo dinámico de opciones de seguro de salud y decisiones sobre el consumo de atención médica".

Los autores examinaron los datos de un asegurador de salud sin nombre en los Estados Unidos sobre los planes de seguro y las opciones de tratamiento para 3.000 pacientes con enfermedades crónicas durante un período de tres años.

 Las enfermedades crónicas -incluidas las enfermedades cardíacas, el cáncer, la hipertensión, la artritis reumatoide, las enfermedades respiratorias, la diabetes y la enfermedad renal- representan casi el 75% de los gastos de atención médica en los Estados Unidos. Los tratamientos varían ampliamente en términos de costo e impacto: los tratamientos llamados de “frontera” proporcionan el mejor resultado sólo para los enfermos graves, mientras que los tratamientos más baratos, ya establecidos, resultan eficaces para la mayoría de los demás pacientes. Como ejemplo, el costo anual, para una aseguradora, respecto de cierta condición médica, de usar fármacos "biológicos" –drogas basadas en proteínas genéticamente modificadas- es de más de US$ 20.000, mientras que el medicamento más establecido -metotrexato- cuesta sólo US$ 1.000 al año.

"Encontramos que alrededor del 14% de los pacientes con enfermedades crónicas de nuestra muestra que sólo tenían una enfermedad moderada eligieron un plan integral y terminaron usando tratamientos caros, incluso si el beneficio comparativo incrementado de salud sobre un tratamiento menos costoso no era importante", dijo Ni. "Este segmento parecía un objetivo ideal para una intervención para reducir costos", agregó.

Los autores examinaron las razones subyacentes de por qué los pacientes eligieron los planes de seguro más generosos y los tratamientos costosos. Encontraron que no sólo el precio, sino también la falta de información y la incertidumbre sobre la eficacia de los tratamientos alternativos, llevó a esa elección. Los pacientes con enfermedades crónicas podrían estar inseguros acerca de la gravedad de su enfermedad y la forma en que podrían responder a los tratamientos alternativos. Ante la incertidumbre, pidieron a los médicos el "mejor" tratamiento disponible y eligieron planes generosos con copagos y deducibles más bajos, lo que a su vez los hizo más propensos a elegir el tratamiento caro.

Los autores evaluaron la efectividad potencial de una intervención por "precio" o "medicina personalizada" simulando el comportamiento basado en su modelo de seguro de enfermedad y elección de tratamiento. La intervención de precios implicó una reducción en el copago del tratamiento menos costoso en un 50%, mientras que la intervención personalizada de la medicina proporcionó información adicional y mayor certeza acerca de la eficacia de los tratamientos alternativos. La intervención de precios redujo el costo para el segmento objetivo en aproximadamente un 7%, mientras que la intervención de medicina personalizada que redujo la incertidumbre de los resultados del tratamiento redujo los costos en un 11%.

"Teniendo en cuenta nuestra prioridad sobre la importancia del precio en la elección, nos sorprendió que el copago diferencial para el tratamiento menos costoso no fuera tan eficaz para reducir los costos como la intervención de medicina personalizada que redujo la incertidumbre sobre la efectividad de los diferentes tratamientos", dijo Mehta. "Más allá del valor directo de la medicina personalizada para mejorar los tratamientos médicos, es valioso para los responsables de la formulación de políticas reconocer que la medicina personalizada puede reducir sustancialmente los costos a la aseguradora y asegurar simplemente guiando opciones apropiadas de seguro y tratamiento".

Srinivasan señaló que el seguro de salud tiene desafíos únicos en comparación con los automóviles y seguros de hogar al ofrecer un menú de planes de seguros. Srinivasan dijo, "la gente no saldrá a meterse en accidentes o a quemar sus casas, simplemente porque tienen un seguro más completo, pero tienden a obtener tratamientos más caros con una cobertura más amplia".

Sun agregó que este problema de riesgo moral es aún más agudo para el cuidado de la salud porque, "mientras que un reclamo pasado puede usarse para aumentar las primas de seguro de automóvil y hogar, penalizar a la gente por una reclamación de salud preexistente o condición de salud preexistente parece moralmente inaceptable, Por lo tanto, nuestro descubrimiento de que la medicina personalizada puede ayudar a reducir el uso excesivo de la atención de la salud y el aumento de los costos de seguros simplemente proporcionando información relevante al consumidor es particularmente atractivo".