Ferdinando Regalia, Jefe Protección Social y Salud del BID: "Hemos avanzado en cobertura de atención primaria, mas no en calidad"

El Jefe de la División de Protección Social y Salud del Banco Interamericano de Desarrollo, quien participó del panel sobre financiamiento sostenible en sistemas de salud el pasado 15 de junio en la segunda edición del Foro Latinoamericano de Salud, transparenta las evaluaciones, proyecciones y planes del BID para Latinoamérica y sus instituciones de Salud.

Vicente Quijada B. La semana pasada el Banco Interamericano de Desarrollo presentó un informe en Santiago de Chile, donde destacó que Latinoamérica tiene una tasa de ahorro inferior a 20% del Producto Interno Bruto (PIB); y por ende, entre 10% y 15% menos que los países emergentes en Asia.

Según consignó El Economista, el informe "Desarrollo en las Américas 2016" graficó que el problema en la región está en que los mercados financieros no son capaces aún de ofrecer las herramientas necesarias para una inversión que canalice el ahorro público y privado y lo lleve a sectores de importancia fundamental como infraestructura. Ahorro que se convierte en necesidad si consideramos los problemas que aquejan a Latinoamérica como lo son "bajo crecimiento, escasa inversión" y el "cuidar de una población que envejece".

Con esta realidad como contexto, Ferdinando Regalia, Jefe de la División de Protección Social y Salud del BID, analizó la realidad latinoamericana, en particular del sector salud, y las soluciones que el organismo internacional podría entregar.

-Considerando el contexto latinoamericano y sus diferencias con la realidad anglosajona -mayor desigualdad, más “amiguismo”-, ¿qué ventajas y límites considera que tienen las Asociaciones Público-Privadas como aporte a la resolución de los problemas de infraestructura en salud en nuestro continente?

-Como modelo de contrato, las Asociaciones Público-Privadas (APP) han tenido –o tienen- una actividad similar en América Latina y Europa. Actualmente, existen 13 proyectos de APP operativos en la región, 9 en construcción, 2 en licitación y 25 en estudio, con el foco puesto en países como Perú, Colombia, Chile, Brasil y Argentina.

Las primeras experiencias en Latinoamérica confirman, a grandes rasgos, las ventajas que también se han visto globalmente. Hay mejoras en los plazos y el tiempo de cumplimiento de las obras y presupuestos, y el mantenimiento de equipos e infraestructura –el cual es un tema gravísimo considerando la estructura socio-sanitaria de la región-. Consideramos que es un modelo que debe promoverse más, buscar más y reducir las brechas de financiamiento en la región.

Sin embargo, aún existen limitantes: existe un marco regulatorio muy incipiente en algunos países, escasas capacidades técnicas en los ministerios de hacienda y sectoriales -en este caso salud- para evaluar modelos de inversión, lo cual estamos apoyando; y poca credibilidad de los flujos de financiamiento público para que una vez que entren en competencia la inversión sea atractiva, ya que debido al momento de crisis que atraviesan las instituciones públicas existe incertidumbre entre los inversionistas. Esta realidad puede generar un círculo vicioso, donde en muchos países se buscan este tipo de financiamientos considerando que los flujos fiscales son limitados, pero en este caso también es necesario que exista cierta seguridad sobre el flujo del sector público. Esta realidad se contrasta con la de Inglaterra, donde existe una inversión fiscal sólida.

-¿Cómo evaluarías el desempeño de las instituciones -y los médicos- a la hora de llevar una atención primaria de calidad a lugares alejados y rurales?

Es fundamental aclarar que este tipo de problemas no se da sólo en la región, si no que todo el mundo. Hay esfuerzos muy interesantes que se están llevando a cabo en Latinoamérica, donde en algunos casos el BID está involucrado.

En países como Nicaragua, Salvador, Honduras -donde el ingreso es medio-bajo-, en los últimos años han existido esfuerzos consistentes para ampliar la cobertura y efectividad de esta, abordando una cartera de servicios amplia, como es en el caso de las enfermedades crónicas. También se abordan temas fundamentales, como por ejemplo, la preparación de Recursos Humanos y el incentivo para que estos se desarrollen en lugares alejados. Colombia también ha desarrollado un modelo para la atención en áreas lejanas donde existen faltas de cobertura. En el noreste de Brasil también estamos apoyando la expansión del modelo de atención en zonas con complicaciones.

Pero todavía hay deficiencias importantes: en 2013 estudiamos las municipalidades más pobres en Centroamérica -el 20% más pobre de la región-para analizar si contaban con insumos básicos para entregar atención maternal, pre y posnatal. Encontramos que entre el 10% y el 15% tenía lo necesario según las normas, descuidándose la calidad de la atención y sólo entre el 31 y 52% de los usuarios del sector público reportó estar al día con un conjunto de medidas de salud preventiva. También sabemos que en la región existe una falencia en la cantidad de personal de enfermería, teniendo incluso la capacidad para prepararlos.  En conclusión, hemos avanzado en cobertura, mas no en calidad de atención. 

-Pese a su relativa simplicidad, uno tiene la percepción que este tipo de atención primaria deja mucho que desear todavía en Centroamérica, Perú y/o México. ¿Es así? 

Aún existen muchos países en la región -incluso Argentina-, donde hay pacientes que aún no han sido ni tamizados. Si no saben que tienen una enfermedad crónica, ¿cómo se la tratarán?

En todos los países existe un esfuerzo de cara a la cobertura, pero aún existe mucho por desarrollar respecto a la capacidad resolutiva de esta atención, para que no se necesite derivar a otros centros. Es más, tomando en cuenta un estudio realizado considerando siete países -México, Perú, Chile, Colombia, Costa Rica, Argentina y Paraguay- el 20% de las derivaciones podían haberse tratado en el centro de atención primaria si es que el servicio hubiera sido eficiente. Esta capacidad resolutiva limitada ha generado una pérdida en la región -y esos países en particular- de US$ 3.800 millones. 

-Hablando de estas diferencias en la oferta de atención, tanto primaria como de urgencia, cada vez hay más uso de lo que podríamos llamar salud transfronteriza: ciudadanos de un país que cruzan a atenderse en otro (casos como Arica/Tacna, Santiago/Mendoza, por enumerar algunos), pero -aunque las declaraciones públicas dicen lo contrario- muchas veces existe molestia, discriminación, quejas en los hospitales. ¿Existen planes de financiamiento binacionales para facilitar la atención en centros que estén en límites fronterizos, indistintamente de la nacionalidad del paciente? Si no es así, ¿el BID estarían dispuesto a apoyar programas de esas características?

Hemos desarrollado planes relacionados a controles fronterizos, salud animal y control de epidemias, pero no planes con este fin. En Paraguay y en gran parte de Centroamérica, por ejemplo, contamos con planes para reforzar la atención primaria en zonas fronterizas. Es un tema realmente importante, y no muy visible ya que no está tan fuerte en la agenda pública de los países de la región. No es demasiado fácil generar planes de compensación considerando que cada país cuenta con su seguro social y sus planes de atención pública particulares. 

No tenemos un instrumento de préstamo -porque nuestras intervenciones son mediante este método- que pueda tener como garante soberano un grupo de gobiernos, a excepción de la asistencia técnica regional, la cual cuenta con una capacidad menor. Sin embargo, el hecho de que, por ejemplo, estemos invirtiendo en las áreas fronterizas de Paraguay con Brasil y Argentina, en un programa federal en el norte de Argentina, es porque nuestras inversiones están focalizadas y estamos operando en áreas con esas características. Si miras los programas que tenemos en Ecuador, Nicaragua, El Salvador y Panamá, todas son áreas fronterizas.

Lo que no estamos trabajando, con toda honestidad, es una agenda de homologación reglamentaria que a futuro podría crear un mecanismo de compensación. Por ejemplo, si un paciente peruano se atiende en el estado de Acre, saber como el estado de Perú compensará a ese organismo por la atención brindada.

-¿Hacia dónde cree el el BID que es prioritario avanzar en políticas de Salud en Latinoamérica?

-Desde el punto de vista de las patologías, lo más importante lleva relación con las enfermedades crónicas. Si bien en países como Bolivia y Haití aún hay temas importantes como mortalidad infantil, en Centroamérica los pobres se mueren más por enfermedades crónicas. Es una agenda común a toda la región. Pero también puntos a destacar:

Respecto a la reorganización del financiamiento (de la salud), aún hay sistemas totalmente separados que ya no tiene sentido que lo estén. Donde tienes un 50% de la población con un plan de beneficio similar al contributivo, pero totalmente subsidiado, y otro 50% dentro de un mecanismo de recaudo compartido. Si estos dos sistemas apuntan a ofrecer un plan de beneficios de la misma calidad ya es un subsidio de informalidad, y tiene impactos potenciales sobre la productividad, el crecimiento y el gasto público.

Otro tema clave está en los Recursos Humanos. Existen países latinoamericanos en donde no encuentras un hospital de urgencia o un especialista para un tratamiento para el cáncer. Hay una separación entre la declaración de hacia donde el sistema quiere ir y la preparación de los Recursos Humanos necesarios.

Otro factor importante del gasto está en la selección de la tecnología médica. Ya sea medicamentos, equipos y guías de prácticas clínicas y procedimientos. En la región se ha avanzado pero aún falta considerando que gran parte de los gastos viene de ahí. Es necesario tener instituciones capaces de realizar esta elección de una forma que sea costo/efectiva. No es sorpresa que el mercado farmacéutico vea su mayor crecimiento en esta región, ya que aún hay introducción de productos en la zona.

Por último, hay temas de reglamentación pública donde hace falta avanzar. Si bien existen iniciativas positivas como es en el caso de la reducción del tabaquismo aún hay temas pendientes que solucionar a partir de las agendas de cada país.

-Hablando de enfermedades crónica, la obesidad y la diabetes se las anuncia como bombas de tiempo para los sistemas sanitarios, pero no parece haber ninguna preparación, que no sean campañas de buena voluntad ligadas a cambiar los hábitos alimenticios, para recibir el impacto concreto en la cantidad de enfermos que crecerá mucho en algunos años. ¿EL BID está trabajando en algún programa concreto con algún país de la región al respecto?

-Hay un largo listado de países de la región con los que estamos trabajando en estos programas. Uno de ellos es Argentina, con los programas Redes y Remediar -el cual se implementó a raíz de la crisis que vivió aquel país a principios del 2000 y que tiene como objetivo mejorar el acceso a la salud y medicamentos a sectores de escasos recursos y realizar el tamizaje y cuidado de la población- y en varios estados de el noreste de Brasil hemos realizado también programas de detección. En El Salvador existe un modelo muy similar y además hemos apoyado toda la expansión de reforma de los últimos 10 años. Ahí el desafío principal es convencer a los varones latinoamericanos de atender a sus servicios de salud a controlarse y ser usuarios activos e informados. En 21 de los países -de 26 que integran el Banco- contamos con programas y el 90% incluye elementos de este tipo.

El tema ya no es mortalidad infantil, a pesar de que hay zonas donde aún es importante como el sur de Panamá o Guatemala, pero el resto es una plataforma única, una agenda para el futuro que el BID quiere cumplir en la región, siempre y cuando emergencias epidemiológicas como el dengue o el zika no desvíen el rumbo de lo que realmente crea la gran carga de mortalidad en la región: las enfermedades crónicas. Punto.

-Respecto al desarrollo de tecnologías para mejorar el servicio y poder entregarlo de manera remota, se habla mucho de sus ventajas para generar diagnósticos de acceso remoto, pero -por ahora- pareciera que quiénes más se beneficiarán serán las instituciones privadas en las que se atiende una minoría de las poblaciones. ¿El BID posee o apoya algún programa que busque universalizar algún servicio respecto ligado al mobile health?

-Más allá de eso, hay un tema de perspectiva general más amplia en el sector: el acceso a la banda ancha. El BID cuenta con una iniciativa específica que consta de cuatro líneas: el rol de las políticas públicas en asegurar el acceso, los marcos reguladores, intervenir en la inversión de infraestructura y la creación de capacidades en el sector público-privado, lo cual es transversal a todas las áreas.

En el ámbito de salud si tenemos proyectos interesantes que estamos desarrollando mediante nuestro apoyo a países. Algunos, como en México, corresponden a iniciativas de activación del paciente mediante el teléfono móvil -incentivando el tamizaje-, lo cual también cumple con colaborar con el seguimiento, mejorar el diagnóstico y entregar más y mejor información al usuario.

Dentro de nuestra iniciativa de salud Mesoamérica, hemos trabajado con Honduras en programa que consta de transferencia vía celular de ultrasonidos que se han tomado con equipos portátiles a mujeres embarazadas en áreas alejadas. En Chiapas hemos desarrollado una ficha electrónica portátil para vacunas y control pre y post natal.

La región debe evitar la enfermedad de la "pilotitis". Muchas experiencias interesantes, pero sólo a nivel de piloto. No ha habido un desarrollo suficiente para expandirse de manera más decidida.

-Hace pocos días se anunció un fondo de US$ 500 millones para crear un seguro contra las pandemias en una articulación entre gobiernos, dos reaseguradores privados y la OMS. Éste, sin embargo, deja fuera varias enfermedades, ¿cree posible crear un seguro de este tipo enfocado en las pandemias regionales?

-El fondo como respuesta global es un avance importantísimo, pero a Latinoamérica no le va a servir considerando que sólo Haití recibe el beneficio. Yo creo que en la región sí debemos pensar en un mecanismo contingente, así como se hace en el caso de los desastres naturales.

El fondo del Banco Mundial (BM) funciona mediante donaciones altísimas que cubren las primas de las reaseguradoras, y en la región no sé si contemos con donantes con esa capacidad de cobertura, ese es el problema de usar un mecanismo similar.

De todas maneras, creo que Latinoamérica tiene los medios -aún en una situación de deudas fiscales importantes- para prepararse mejor ante una pandemia y muchos países lo están haciendo, como también otros no. Un poco más del 50% de los países latinoamericanos, aproximadamente, no cumple con la evaluación de la International Health Regulation -que depende de la OMS-, básicamente porque no han seguido invirtiendo en prepararse. Más allá de un fondo para responder ante una emergencia, el énfasis debiera estar en preparar los sistemas para la detección, control adecuado y limitación de las pandemias. Y ahí hay mucho camino por recorrer. Y si bien el BID ofrece líneas de crédito para invertir en estos temas, no está en las prioridades de los ministerios de salud todavía.

-Finalmente, países como Brasil y Argentina, este último con bastante éxito, han comenzado a desarrollar APP para crear una industria de vacunas enfocadas en enfermedades virales/bacterianas que golpean más a la región, ¿el BID posee un progama o apoya alguna línea de trabajo en este ámbito?

-Sí existen iniciativas y es bueno que existan. A raíz del zika y otras enfermedades no podemos esperar que las compañías multinacionales nos entreguen todas las respuestas. En términos de innovación en biotecnología, la división de Salud del BID no invierte en esta área, sin embargo, la división de Innovación y Competitividad tiene líneas de crédito con los ministerios e institutos del área en la región -Argentina, Chile y Panamá son algunos casos-. Y es a través de estas líneas pueden financiar todo tipo de actividad de I+D, incluyendo este tipo de desarrollo ya que lo que necesita la industria local es capital de largo plazo -con tasas ventajosas- para poder absorber los costos iniciales de inversión.