Nocebo: El "hermano maligno" del placebo

El efecto placebo es el curioso proceso por el que un paciente siente que mejora a través de un tratamiento inerte, que nada tiene que ver con ella. Se sabe que el efecto tiende a ser mayor si el tratamiento es más caro y si se asocia a una marca. Ahora, un equipo de investigadores de las universidades de Hamburgo, Colorado y Cambridge han mostrado que lo mismo sucede con su hermano malvado, el efecto nocebo.

Ante la expectativa de un efecto secundario, la impresión de que un tratamiento es caro aumenta la probabilidad de que el daño aparezca. Lo publican en la revista Science, junto con una descripción de los mecanismos cerebrales que tienen lugar.

El efecto placebo se ha observado en fenómenos tan diferentes como el temblor del párkinson, las diarreas del colon irritable o la hipertensión arterial. El más estudiado es la percepción del dolor, desde que estudios con dentistas hace más de 30 años mostraran que podía equivaler al uso de 5 miligramos de morfina. Este fue el aspecto elegido en el nuevo trabajo.

“Muchos estudios se han centrado en el efecto placebo”, reconoce a Sinc Alexandra Tinnermann, la primera autora del artículo. “Desgraciadamente, no hay tantos que investiguen el efecto nocebo –porque éticamente es más difícil–, aunque los investigadores están de acuerdo en que es importante minimizar sus efectos en la práctica médica”. En ambos efectos desempeñan un papel importante la susceptibilidad individual, la memoria de episodios pasados, la información recibida y las expectativas particulares.

Una crema, dos frascos, dos efectos

Para su nuevo trabajo, los investigadores diseñaron un complejo procedimiento con el que aislar la parte del nocebo vinculada al precio de un fármaco. Montaron un ensayo clínico ficticio en el que usaban, supuestamente, dos tipos de crema contra el picor de la dermatitis atópica. En realidad se trataba del mismo producto sin ningún principio activo.

Disfrazaron parte de la loción en una caja y un tubo diseñados para asemejar un fármaco caro, con una marca inventada y colores azules, que se relacionan con productos novedosos y comerciales.

La otra parte la envolvieron en envases más sencillos, sin marca, con tonos naranjas y blancos, que se asocian a medicamentos genéricos.

Después, informaron a 49 voluntarios de que el objetivo era estudiar los efectos secundarios de dos cremas, una más cara que la otra, con el mismo principio activo, fabricadas por dos laboratorios distintos. Les dijeron cuál recibiría cada uno y que podían provocar hipersensibilidad en la piel.

Las cremas se aplicaban en el brazo y, tras media hora, se sometía a los voluntarios a un termodo, un dispositivo que genera calor para provocar dolor.

Los resultados fueron rotundos: los que recibieron la crema ‘cara’ referían sentir más dolor que quienes se untaron la ‘barata’. Las diferencias aumentaban con el tiempo y las repeticiones.

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Los autores lo interpretan así: “Los participantes infieren que la medicación más cara contiene un agente más potente y efectivo y, por tanto, produce más efectos secundarios”.

Dos caras de un mismo proceso

Además, los investigadores desarrollaron un método de resonancia magnética que permitía estudiar al unísono y al completo el sistema central del dolor, desde la parte más evolucionada del cerebro (el córtex) hasta la médula espinal.

Dos regiones parecen mediar el efecto nocebo asociado al precio. Una es el córtex cingulado anterior, justo por detrás de los ojos: cuanto menos activado se encuentra, más aumenta la sensación de dolor. Otra es la sustancia gris periacueductal, más abajo, en el tronco del encéfalo. Curiosamente son áreas que también se activan con el efecto placebo, pero a través de poblaciones distintas de neuronas.

“Una buena conclusión sería pensar que en el efecto placebo y el nocebo participan las mismas áreas, con patrones de activación diferentes”, asegura Tinnermann. Ambos efectos se han concebido siempre como realidades opuestas, pero no parecen independientes, sino dos caras de un proceso similar.

El dolor no es una respuesta universal. Patrones mentales más o menos conscientes pueden regularlo. “Y esas áreas parecen ser el correlato del precio en el sistema nervioso”, sostiene la investigadora.

Para Tinnermann, “estos resultados muestran que el placebo y el nocebo tienen un fuerte impacto sobre los efectos de los fármacos, la recuperación de los pacientes y el alivio de sus síntomas. Los médicos deberían estar al tanto de esto, tratar de usarlos para potenciar sus efectos positivos y reducir los negativos”.

La ética del placebo y el nocebo

El uso del efecto placebo despierta conflictos éticos: administrar un tratamiento inerte sin informar al paciente no es el procedimiento ideal. Aun así, el 12% de los médicos admite emplearlo habitualmente, por ejemplo, con pastillas de azúcar. Y hasta el 77% reconoce usar placebos impuros: piden pruebas no indicadas para que el paciente se sienta “mejor atendido” o recetan antibióticos contra enfermedades víricas, para las que son absolutamente ineficaces.

Según algunos expertos, el efecto nocebo puede despertar menos dilemas éticos, ya que la intención del médico debería ser la de minimizarlo. Sin embargo, tampoco parece estar exento de ellos: ¿hasta qué punto debe ocultarse información sobre posibles efectos secundarios para evitarlos? ¿Cómo debe comunicarse? La respuesta es importante porque sus consecuencias diarias no son desdeñables.

En un comentario al nuevo artículo, publicado en el mismo número de la revista Science, la doctora de la universidad de Maryland Luana Colloca citaba un reciente trabajo sobre las estatinas, que son medicamentos para bajar el colesterol. Aunque pueden provocar efectos adversos, buena parte de ellos se deben al efecto nocebo. El hecho de que los medios de comunicación hayan difundido el mensaje de que suceden en una de cada cinco personas ha llevado a que muchos pacientes con enfermedad cardiovascular abandonaran el tratamiento. Las consecuencias se estiman en miles de infartos e ictus que podrían haberse evitado.

Vídeo: así se hizo el experimento