El gasto crónico de las EPS en Colombia

Miércoles, 07/03/2018
Por Sergio I. Prada, PhD director encargado del Centro de Estudios en Protección Social y Economía de la Salud – PROESA de la Universidad Icesi.
Sergio I. Prada

La Organización Mundial de la Salud dice que las enfermedades crónicas o no transmisibles matan anualmente a 40 millones de personas, el equivalente al 70% de las muertes mundiales. En Colombia, solo en 2016, fallecieron 16.076 personas por cuadros de ataques al corazón y otras enfermedades cardíacas. 

Las enfermedades crónicas, según el Instituto Nacional de Salud, son aquellas para las que no se conoce una solución definitiva y el éxito terapéutico consiste en consumo constante de fármacos, tratamientos paliativos (los que buscan prevenir o tratar los síntomas y efectos secundarios de la enfermedad) y los tratamientos para mantener a la persona en un estado funcional. Estas afectaciones tienden a ser de larga duración, resultan de la combinación de factores genéticos, fisiológicos, ambientales y conductuales y principalmente están concentradas en adultos mayores. 

La tasa de mortandad de estas condiciones es muy alta. De acuerdo con el Ministerio de Salud, entre 2005 y 2013, las enfermedades del sistema circulatorio fueron la principal causa de muerte y generaron 26.95% de las defunciones masculinas y 33,90% de las femeninas; 3 aportaron 16,13% de todos los años de vida potencialmente perdidos (AVPP). 

Sin embargo, para Colombia no se tenían datos publicados con respecto al gasto de las entidades de salud en pacientes con enfermedades crónicas. Por eso, junto a Melissa Pérez Castaño, Ms.C. investigadora junior del mismo centro, adelantamos un análisis con los pacientes pertenecientes a una Entidad Promotora de Salud (EPS) del Régimen Contributivo que cubre el Eje Cafetero, Valle y unos municipios del norte del Cauca y cuyos afiliados son en su mayoría trabajadores de ingresos medios y bajos. De hecho, el 80% de los asegurados gana menos de tres salarios mínimos.

Identificamos, para cada individuo que recibió al menos un servicio financiado por el sistema de salud, si tenía o no enfermedades crónicas y cuáles eran, para esto utilizamos el método de clasificación desarrollado por los centros Medicare & Medicaid Services e identificamos 25 enfermedades crónicas. 

La investigación, fue financiada por el Departamento de Ciencia, Tecnología e Innovación COLCIENCIAS bajo el proyecto de Joven Investigador.

Así construimos indicadores del gasto total de la EPS y las razones de crecimiento en el costo debido a las enfermedades crónicas, encontrando que estas representan un gasto que crece de manera sistemática para un pagador en el sistema de salud. Por ejemplo, un paciente con una sola enfermedad crónica costó 2.6 veces más que un enfermo agudo (de corta duración) en 2014 y uno con dos enfermedades crónicas 5,8 veces más. 

Según el análisis, al relacionar el número de enfermedades crónicas con el gasto incurrido en los servicios de salud de los afiliados, se evidenció que 80,4% de los individuos del estudio no presentaba ninguna enfermedad crónica (2014), y a ellos les correspondía un gasto aproximado de 50,6%. Asimismo, se conoció que el 20% de los afiliados de la EPS tenían una o más enfermedades crónicas y estos representaban el 49% del gasto. Por ejemplo, las personas con dos condiciones crónicas, que son el 3,5% de los afiliados, demandaban el 13% de los gastos de la entidad, y las que padecen tres y cuatro condiciones crónicas, representaban el 10% del gasto en salud.

Estos resultados muestran que los aseguradores del sistema de salud colombiano deben prestar mayor atención a modelos de atención de la enfermedad crónica, si aspiran a sostenerse financiera y reputacionalmente ante la inminente tendencia al envejecimiento en Colombia. 

El paciente crónico es el que va todos los meses a la entidad de salud, es el que comúnmente está navegando en el sistema, y por tanto, una negación o un retraso frecuentemente terminarán en quejas y reclamos o incluso en acciones legales. 

La OMS hace énfasis en la atención primaria como factor clave en la gestión eficiente de la enfermedad crónica: “Las intervenciones esenciales de gran impacto contra las enfermedades crónicas pueden llevarse a cabo en la atención primaria para reforzar su detección temprana y el tratamiento a tiempo. Los datos demuestran que esas intervenciones son una excelente inversión económica porque, si los pacientes las reciben tempranamente, pueden reducir la necesidad de tratamientos más caros.” 

Por otra parte, está la corresponsabilidad de los pacientes con su salud y con el sistema de salud. Si las personas mejoran sus hábitos de vida y se encaminan hacia lo saludable, tienen una probabilidad más alta de prevenir las complicaciones que conllevan las enfermedades crónicas para su vida, y así evitar, de paso problemas con la EPS.

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