Colombia: Así se está desarrollando la Malaria en el Pacífico

En la mañana del sábado 24 de noviembre de 2018, Yorman Angulo Hurtado convulsionó. Llevaba dos días sudando por una fiebre que pasaba de los 38 grados. Con apenas dos años, esa era la tercera vez que sufría malaria. Por eso, su diagnóstico no alarmó a nadie en la casa de madera al borde de la carretera entre Cali y Buenaventura, que comparte con 26 personas. Toda la familia, desde el par de abuelos hasta los hijos de los hijos, han sufrido de malaria. Para ellos, la infección es tan común como una gripa. La solución, como en un resfriado, era sencilla: tomar artemisinina y esperar a que pasaran los sudores, el desánimo, los escalofríos y las náuseas. 

El problema fue que esta vez, después de recibir el diagnóstico, Aura Vergara, la promotora de salud de la vereda, no volvió a aparecer con las dosis de artemisinina. Mélida Hurtado, la mamá de Yorman, fue varias veces hasta el puesto de salud de La Delfina, una casita destartalada con tres sillas Rimax, un escritorio de madera comido por el jején y varios carteles del Ministerio de Salud, desteñidos por la humedad. Nunca la encontró. 

En casa, la fiebre de Yorman Angulo no cedía. Para ese momento, los parásitos que producen la malaria, Plasmodium, ya habían abandonado su hígado, y habían invadido los glóbulos rojos. Los parásitos se refugian allí, se reproducen sin control hasta que, como un globo al que no le cabe más aire, los hacen estallar y el resultado de esa microexplosión son miles de nuevos parásitos en el torrente sanguíneo listos para invadir más glóbulos rojos que, a las 48 horas, explotan de nuevo. Los cuerpos presa de la malaria suben por grados la temperatura para defenderse. En la mañana del sábado, Yorman estaba tan caliente que se desencadenaron las convulsiones.

Mélida Hurtado cargaba el cuerpo tieso e inconsciente de su hijo hacia la moto de uno de sus hermanos cuando su esposo llegó con los medicamentos en la mano. Pero ya era demasiado tarde. Se montaron en la moto y, durante 40 minutos, manejaron hasta Dagua, un pueblo vecino con un hospital medianamente equipado. Con el viento en la cara, Mélida rezó para que no se lo llevaran. En Dagua, Yorman tenía 38,5º de fiebre. “Eso fue el viento de la moto que me lo refrescó. Si no fuera por eso… no sé qué habría pasado”, dice la mujer.

En Dagua recibió el medicamento, proveniente de la medicina tradicional china: la artemisinina. Apenas entra al torrente sanguíneo, entorpece más de 100 procesos celulares del parásito que causa la malaria. Lo destruye bloqueando sus funciones vitales. Así, en cuestión de horas, la fiebre bajó, Yorman volvió en sí. 48 horas más tarde, la artemisinina había reducido hasta cuatro veces la cantidad de parásitos que estaban destruyendo las células sanguíneas del niño.

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Una semana más tarde, cuando nos conocimos, Yorman Angulo corría con sus primas por los pasillos oscuros de la casa de madera que sus familiares han construido con la plata que les queda como mineros en los socavones ilegales de las minas de los corregimientos de Córdoba y La Delfina. Los voluntarios y biólogos del Centro de Investigaciones Caucaseco interrogaron a su mamá sobre el episodio mientras le tomaban muestras de sangre a los 28 habitantes de la casa. La malaria parece un fantasma. De otra manera no habría atormentado a los humanos siglo tras siglo.

Mélida Hurtado habla con familiaridad con Sócrates Herrera, el médico tolimense que llegó a Cali hace 30 años y fundó Caucaseco. Le cuenta que el trabajo en las minas no ha estado muy bueno, que hay días que hacen dos o tres mil pesos. Mira el pozo de agua represada que se forma detrás de la casa cada vez que el río sube y que se obstinan en conservar, por el pescado que a veces crían para comer. “Ahí, ahí está nuestra desgracia”, le dice, refiriéndose a la malaria. “Pero el pescado…”, le responde su papá, que espera su turno para el diagnóstico.

Desde hace tres meses, y gracias a un proyecto de regalías de Valle y Cauca, Sócrates Herrera y su equipo recorren cada ocho días cuatro municipios (Buenaventura, Guapi, Tumaco y Quibdó) que hacen parte del llamado corredor del Pacífico, una de las tres regiones del país en donde se concentra el 90 % de los casos de malaria. Con sus ríos caudalosos, lluvias y humedad alta, pueblos aislados y minería ilegal, la región es el cielo para los anófeles, los mosquitos que transmiten la enfermedad. La situación es tan grave que en el 2017 solo Chocó aportó el 30 % de los 55.117 casos registrados de malaria a nivel nacional por el Instituto Nacional de Salud (INS).

“La malaria es algo relativamente fácil de eliminar, siempre y cuando uno esté ahí encima haciendo seguimiento”, dice Herrera. Ya hay tratamientos y pruebas rápidas de diagnóstico, y los mosquiteros fumigados, una estrategia barata, han demostrado ser efectivos para reducir la infección. A principios de los ochenta, nueve de cada 100.000 colombianos morían por malaria. Hoy, menos de uno en cada 100.000 fallece. En 14 años (es decir, desde el 2004), el país pasó de registrar 123.177 casos de malaria, a 40.768 en el 2014. Sin embargo, ese año las cosas empezaron a cambiar: dos años más tarde, en el 2016, el registro alcanzó los 84.742. Y si bien en el 2017 los números bajaron, a junio de este año ya había cerca de 30.000 casos nuevos.

¿Por qué? Las razones son, en parte, las habituales: la pobreza y la falta de presencia del Estado. Los anófeles necesitan de aguas claras y quietas para poner sus huevos. Pozos de agua como el de la familia de Yorman Angulo son ideales, pero desde hace unos años, han aparecido otros: los socavones vacíos de las minas ilegales de oro. Esos cráteres hechos con retroexcavadoras que, una vez utilizados, quedan como heridas a cielo abierto que se van llenando de agua lluvia y atraen a los anófeles. Frente a esos huecos inundados pasan todos los días los mineros que, como la familia de Yorman, bajan de las minas al caer la tarde con el cuerpo y la ropa húmeda, envueltos en las hordas de mosquitos que a esa hora salen a alimentarse.

Esto no sería un problema si en los puestos de salud de los corregimientos siempre hubiera suficiente medicina para tratar a los infectados. Pero las secretarías de salud entregan las dosis a los corregimientos a cuentagotas. En La Delfina, por ejemplo, a la promotora de salud le entregan seis dosis cada mes. A veces alcanza, pero a veces no. Para el 15 de noviembre pasado, por ejemplo, ya había registrados doce casos. Para Sócrates Herrera también ha sido difícil acceder a los medicamentos, a pesar de que su proyecto tiene el respaldo de la Gobernación del Valle. “Nos dan 30 dosis, que se nos agotan en una semana o menos. Nunca nos responden por qué no pueden darnos más”. Si bien hay algo de ineficiencia y burocracia en las barreras, estas no son las únicas razones.

Miedo a reiniciar un ciclo

En parte, la cautela de los organismos de salud a la hora de repartir las dosis de medicamentos es una herencia de la catástrofe que ocurrió hace cincuenta años, tras la primera campaña global de erradicación de la malaria. A mediados del siglo XX, la cloroquina y el insecticida DDT prometían ponerle punto final a la malaria. En 1955, tras la Asamblea Mundial de la Salud en México, la OMS lanzó una agresiva campaña contra la infección. Se unieron 92 países. Fue la primera vez que se emprendía un esfuerzo planetario de tal magnitud.

Pero en 1969, la OMS suspendió la campaña. En el norte de Sudamérica, los anófeles estaban sobreviviendo a las fumigaciones con DDT. También allí, los Plasmodium, con sus cerca de 6.000 proteínas, mutaron y se volvieron resistentes a la cloroquina. Poco tiempo después, lo mismo sucedió en la frontera entre Camboya y Laos. Además, aparecieron los primeros casos de resistencia a la combinación sulfadoxina-pirimetamina, en exactamente los mismos lugares.

Las muertes por malaria empezaron a subir a ritmos vertiginosos. Mao Zedong, en ese entonces aliado con los vietnamitas rebeldes, ordenó crear el Proyecto 523, que buscó en más de 500 plantas tradicionales chinas la solución a la malaria que tumbaba por miles a los guerrilleros del Vietcong. Tras varios años de investigación, la farmacóloga Tu Youyou la encontró en la hierba de monte Artemisia annua.

Desde entonces, los derivados de la artemisina se convirtieron en el tratamiento estándar para la malaria. Pero el miedo a repetir la historia es lo que hace que los organismos de salud, siguiendo recomendaciones de la OMS, entreguen con recelo los medicamentos. Mal administrada (en dosis incorrectas, por ejemplo), el parásito puede aprender cómo burlar a la artemisinina y mutar para volverse resistente.

Pero ni toda la cautela del mundo pudo frenar el ciclo. En la década del 2000, en la frontera entre Camboya y Laos aparecieron las primeras mutaciones de Plasmodium falciparum resistentes al medicamento. En el 2008 se publicó el primer artículo científico al respecto. La semana pasada, en la revista PNAS, investigadores de Cambridge y Harvard publicaron un artículo en el que advirtieron el peligro que implican estos hallazgos. Calificaron el hecho como una “amenaza para el control mundial de la malaria”.

Hasta ahora, no había registros de los Plasmodium resistentes a la artemisinina en Colombia. Pero muestras de sangre recogidas en el puesto de salud de Guapi (Cauca) acaban de cambiar esa historia, convirtiendo el miedo en una realidad.

Cuatro gotas de sangre

Cuatro gotas de sangre bastaron para que Vladimir Corredor, un biólogo genetista de la Universidad Nacional, se preocupara. Según los registros de la Secretaría de Salud del Cauca, las cuatro gotas de sangre salieron de los cuerpos de cuatro mineros colombianos que llegaron desde las minas de la Orinoquía venezolana. Desde que se creó en el 2016, el arco minero del Orinoco se convirtió en un paso obligado para buscadores de oro de toda Sudamérica.

Cuando sus aliados del Instituto Sanger, en Reino Unido, le enviaron el mapa genético de los parásitos, Corredor no esperó un segundo para revisar los resultados. En enormes bases de datos colaborativas sobre el genoma de la malaria -algo así como un Wikipedia sobre mutaciones genéticas de la malaria- comparó los mapas que habían descubierto en Guapi con las plantillas genéticas del parásito de malaria Plasmodium falciparum.

No se equivocaba al asustarse: la cepa del parásito de malaria Plasmodium falciparum de esas gotas de sangre tenía una mutación genética en el gen Kelch13 que, en la práctica, hace a ese parásito resistente a la artemisinina. Era la primera vez que se identificaba esta resistencia en el país, y, que él supiera, era uno de los primeros registros en América. Aunque aún es pronto para decir que es un hecho –son apenas cuatro muestras–, las señales son innegables.

Corredor llegó a Guapi en el 2012, buscando lugares aislados en donde estudiar las mutaciones que hacen a los Plasmodium resistentes a los medicamentos. En esa primera investigación, Corredor había descubierto que desde el Orinoco y el Amazonas, en donde la minería ilegal ya estaba tomando forma, habían llegado parásitos resistentes a los medicamentos cloroquina y la combinación Sulfadoxina-pirimetamina. Aunque preocupante, aquello era lo mismo que los científicos habían visto en las décadas de los sesenta y setenta.

En 2014, Corredor regresó a Guapi de la mano del Instituto Sanger, de Inglaterra, y la Secretaría de Salud de Cauca, para analizar el mapa genético de los parásitos de ese pueblo rodeado de ríos y manglares. Llegaron con la esperanza de que, años después de haber abandonado la cloroquina y la Sulfadoxina-pirimetamina, como tratamientos principales, los genes de los parásitos hubieran olvidado cómo defenderse. De ser así, estos medicamentos podrían ser un plan B, en caso de descubrir una resistencia a la artemisinina.

Tomaron las muestras en el barrio Santa Mónica (el lugar del municipio que más casos ha aportado históricamente), y en la vereda El Cuerval, un caserío que roza al municipio vecino, Timbiquí, que es a su vez el lugar con más casos de malaria en el Cauca. Según datos del Sistema Nacional de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila), ese municipio registró 289 casos en el 2017. El río Guapi, que conecta a ambos municipios, es además uno de los caminos que sigue la minería de oro de la zona.

Sacaron 180 muestras, cada una con 180 genomas. Tras analizarlos se dieron cuenta de que todos pertenecían a tres cepas del Plasmodium, es decir, como a tres “familias”. Al mirar dónde se encontraban, una de ellas se movía a lo largo del río Guapi, siguiendo los pasos humanos. Dos de ellas tenían las variaciones genéticas que las hacen resistentes a la cloroquina y la sulfadoxina-pirimetamina. Y, en lugar de disminuir, la frecuencia de estas mutaciones había aumentado. Es decir: No hay plan B.

Cuando buscaron por qué, se dieron cuenta de que la economía ilegal permea hasta la compra y venta de medicamentos. Los mineros, en un 20 % sin afiliación al régimen de salud, intercambian las medicinas de la malaria por oro y se automedican.

La tercera cepa no trajo mejores noticias: eran apenas cuatro gotas de sangre con un genoma extraño para la región. Un genoma resistente a la artemisinina.

En julio de este año, Corredor viajó hasta Londres para exponer sus hallazgos preliminares. Allá conoció a Caroline Buckee y a Daniel Neasfey, dos miembros de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, quienes, a su vez, hicieron una exposición sobre un genoma resistente a la artemisinina que habían encontrado en las Guayanas. Corredor quedó impresionado con las similitudes entre su mapa genético y el que exponían sus colegas. ¿Sería posible que se tratara del mismo gen, que hubiera migrado desde Guyana hasta Venezuela, y de allí hasta Colombia?

Cuando regresó al país, Corredor y los investigadores comenzaron un intercambio de correos e información para desentrañar si podría tratarse de la misma variación. Cuando recogieron todos los datos, diseñaron un cuadro que les mostró que, de las tres cepas del parásito descubiertas en Guapi, había una –la de las cuatro gotas de sangre– que encajaba con lo que ellos habían visto en la Guayana Francesa.

Fue entonces cuando Corredor llamó al hombre con quien ha trabajado de la mano por más de veinte años: Sócrates Herrera. Herrera se interesó en la historia, pues él también visitaba Guapi en sus jornadas de salud. Entre ambos, empezaron a gestionar un consorcio internacional que integre a Harvard, el Instituto Sanger, la Universidad Nacional y Caucaseco.

Quieren hacer la primera gran investigación genética de la malaria en el norte de Sudamérica. Buscan entender cómo se mueven y conforman las poblaciones del parásito, pues las migraciones humanas parecen estar reconfigurando el panorama. Solo en el 2017 se registraron en Colombia 1.324 casos traídos de otros países, de los cuales el 94,9 % llegó de Venezuela, uno de los polos para “buscadores de oro” de todo el continente. El Pacífico colombiano es otro de esos polos.

Además, con esta investigación quieren encontrar por qué la resistencia a los medicamentos siempre aparece en el norte de Sudamérica o en la Subregión del Gran Mekong, en el Sudeste asiático. Si bien tienen varias hipótesis, necesitan encontrar más casos de resistencia a la artemisinina para ponerlas a prueba. Vladimir corredor aclara que aún es pronto para lanzar una alarma. Finalmente se trata de tan solo cuatro genomas, que bien podrían ser muestras contaminadas o, efectivamente, Plasmodium resistentes a la artesiminina. No obstante, las señales apuntan a que al menos, debería haber un estricto control de la enfermedad. 

De hacerlo, Colombia estaría en el epicentro de una batalla que si no sabe librar, podría desatar una epidemia atroz. Entre 1985 y el 2004, cuando el DDT había dejado de usarse y el uso de la artemisinina aún no se extendía al grado actual, solo en África, los casos de malaria alcanzaron los niveles de mortandad de antes de la Segunda Guerra Mundial, de acuerdo con una investigación publicada el año pasado en Nature.

Sócrates Herrera y Vladimir Corredor llevan 30 años persiguiendo a la malaria, entendiendo y buscando una respuesta para eliminarla. Pero el panorama que ven los preocupa: “si encontramos más casos de parásitos resistentes en la primera línea, no hay opciones en el portafolio colombiano para responder”, dice Vladimir Corredor. Sócrates Herrera cree que existen todas las condiciones para hacerlo. Pero puede que no pase. “Esta enfermedad no da en Bogotá, ni en Medellín, ni en Cali. A veces pareciera que como son pobres quienes se enferman, no cuentan”.