Obstáculos a la adopción de biosimilares para las enfermedades crónicas

Los agentes biológicos desempeñan un papel cada vez más importante en la atención clínica, ya que representan el 22% de las nuevas aprobaciones de fármacos de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) de 2010-2015 y que comprenden el 28% de los ingresos globales de medicamentos recetados en 2015.

Los productos biológicos generalmente se hacen a partir de organismos vivos y son moléculas más grandes y más complejas que las drogas convencionales de moléculas pequeñas. Los fármacos de uso común incluyen adalimumab (Humira), etanercept (Enbrel) e infliximab (Remicade), fármacos basados ​​en proteínas utilizados para tratar enfermedades reumatológicas. Con el objetivo de facilitar la competencia y generar ahorros en los costos para los consumidores, la Ley de Competitividad e Innovación de Precios Biológicos, parte de la Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio (en EE.UU.), autorizó una vía de aprobación para "biosimilares". Muy similar a un biológico de referencia, de tal manera que no existen diferencias clínicamente significativas en términos de seguridad, pureza y potencia. Los biosimilares sólo pueden comercializarse después de que la referencia biológica pierda la exclusividad de la patente.

En 2015, la FDA aprobó el primer biosimilar, una versión del factor de crecimiento de leucocitos filgrastim (Neupogen). Tres nuevos biosimilares, infliximab-dyyb, adalimumab-atto y etanercept-szzs, frecuentemente usados ​​para el tratamiento de múltiples estados inflamatorios, incluyendo artritis reumatoide, enfermedad inflamatoria del intestino y psoriasis, fueron aprobados en 2016. Colectivamente, estos 4 biosimilares están aprobados para tratar 23 indicaciones clínicas diferentes y, en conjunto, los medicamentos biológicos de marca representaron US$ 18.800 millones en ventas en Estados Unidos en 2015. Los productos biológicos que suponen unas ventas anuales estimadas en US$ 100.000 millones se perderán la exclusividad de patentes en los Estados Unidos en 2020.

Existe el optimismo de que los biosimilares ofrecerán alternativas terapéuticas de bajo costo a los medicamentos biológicos de marca, de la misma manera que los medicamentos genéricos lo han hecho para los fármacos de moléculas pequeñas. En promedio, el costo de un fármaco de molécula pequeña disminuye en un 70% en los 24 meses siguientes a la aprobación genérica inicial. Además, los medicamentos genéricos representan actualmente el 88% de todas las recetas estadounidenses, con un ahorro de costos de 10 años superior a US$ 1,5 billones. Este punto de vista explora por qué es poco probable que los biosimilares para las enfermedades crónicas, la categoría más grande de terapias biológicas, produzcan ahorros de costos ampliamente esperados.

En primer lugar, cuando un médico escribe una receta para un medicamento de molécula pequeña, todos los estados tienen leyes que permiten o requieren que los farmacéuticos sustituyan automáticamente los medicamentos genéricos equivalentes aprobados, a menos que el médico haya prohibido explícitamente la sustitución. Como consecuencia, incluso sin soporte de ventas y marketing, los genéricos de bajo precio suelen ganar cuota de mercado sustancial a través de la sustitución automática. Sin embargo, estas leyes estatales no se aplican actualmente a biosimilares. Aunque los biosimilares se consideran muy similares a los biológicos de referencia, pueden tener pequeñas variaciones en componentes bien caracterizados y clínicamente inactivos. Por lo tanto, no se prevé un crecimiento "automático" del mercado para los biosimilares. Los pacientes requerirán que se cambien las prescripciones de productos biológicos de marca a biosimilares.

En segundo lugar, cuando los fármacos genéricos de moléculas pequeñas son aprobados por primera vez, los contribuyentes a menudo excluyen el medicamento de marca más caro de los formularios pagadores o, al menos, imponen requisitos sustanciales de participación en los costos. Sin embargo, esto es poco probable que ocurra para los productos biológicos de marca, en parte porque existe una fuerte aversión del paciente y el médico a requerir a los pacientes estabilizados con productos biológicos de marca que cambien a biosimilares con fines de ahorro de costos. Aunque no hay evidencia clínica o física -para todos los cuatro biosimilares aprobados por la FDA- cualquier efecto de este tipo pondría a los pacientes en riesgo de empeorar el control de la enfermedad.

Hasta ahora, los pagadores parecen renuentes a usar estrategias de manejo de la utilización del formulario para promover el uso de biosimilares para el tratamiento de enfermedades crónicas. Por ejemplo, infliximab (Remicade), una marca biológica utilizada para el tratamiento de enfermedades inflamatorias, no ha sido excluida de los grandes formularios de 2017 a pesar de la aprobación de la FDA de un biosimilar a un 15% de descuento al costo de adquisición mayorista de la marca.

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En tercer lugar, y lo más importante, los acuerdos de descuentos entre compañías farmacéuticas, administradores de beneficios de farmacia y otros contribuyentes crean un incentivo para que los pagadores prefieran productos biológicos de marca más caros que los biosimilares. En muchas categorías de fármacos biológicos, tales como los anticuerpos anti-factor de necrosis tumoral de marca, los descuentos pueden llegar hasta el 50% del precio de lista de medicamentos. Si un fabricante biosimilar tiene la intención de rebajar la posición preferida de la marca ofreciendo un descuento sustancial en el precio al pagador, el fabricante de la marca puede responder retirando la rebaja en la referencia biológica, creando una "trampa de descuento". Para cualquier paciente que continúe la referencia biológica, los costos de un ordenante para ese paciente se duplicarán una vez que el descuento se retire, como se ilustra en el ejemplo (Tabla). Incluso en este escenario optimista, en el que el precio del biosimilar es un 60% menor que el precio de la marca después de rebajas y descuentos, si el pagador sólo es capaz de convertir el 50% de sus usuarios a los biosimilares, la trampa de descuento garantiza que los costos totales de los pagadores aumenten realmente en relación con los costos antes de la disponibilidad biosimilar.

Para evitar la trampa de rebaja, cualquier estrategia para reducir el gasto en biológicos a través de la adopción de biosimilares requiere un cambio casi completo de los usuarios de pacientes de la marca biológica a la biosimilar. Sin embargo, para muchas enfermedades crónicas, la proporción de pacientes nuevos en un tratamiento biológico dado es inferior al 20% del total de pacientes que toman ese fármaco en un año determinado. El resto representa una base estable de pacientes cuya enfermedad está bien mantenida cuya enfermedad está bien mantenida mientras están usando la terapia actual y por lo tanto es poco probable que cambien.

Varias soluciones políticas pueden ayudar a asegurar que los ahorros de biosimilares se pueden realizar, asumiendo que los biosimilares son menos costosos y tienen un precio inferior a los biológicos de marca. La vía de biosimilares de los Estados Unidos permite a la FDA designar productos biosimilares como "intercambiables", un estándar más alto que "biosimilaridad". Sin embargo, desde 2013, sólo 21 estados han aprobado leyes que permiten la sustitución por un farmacéutico basado en la intercambiabilidad. Además, en enero de 2017, la FDA publicó un proyecto de orientación reglamentaria en el que se esbozaba un enfoque caso por caso para determinar si un biosimilar podía ser designado como intercambiable, considerando la biocaracterización, la similitud analítica, los estudios de conmutación y los datos posteriores a la comercialización. Con esta guía en su lugar, las leyes de sustitución automática en todos los estados basadas en la intercambiabilidad podrían reforzar la competencia, bajar los precios y aumentar la disponibilidad biosimilar para los pacientes.

En segundo lugar, para facilitar la adopción de biosimilares estadounidenses no intercambiables, las directrices de tratamiento de las organizaciones de médicos podrían recomendar biosimilares como agentes de primera línea y seguir la exitosa historia de adopción biosimilar de Europa. La Agencia Europea de Medicamentos no tiene una designación oficialmente intercambiable para biosimilares. La decisión de sustitución automática queda a cargo de cada uno de los países miembros. La experiencia europea de una década con biosimilares, incluyendo más de 400 millones de pacientes-días de experiencia clínica, sugiere que la sustitución de biosimilares por productos de referencia no afectará negativamente a la seguridad, inmunogenicidad o eficacia. Un total de 22 biosimilares únicos han sido aprobados en Europa desde 2006, y la conmutación automática se ha implementado en varios países, incluyendo a través de procesos de licitación competitiva que han producido reducciones del 66% en el precio.

En tercer lugar, los legisladores podrían exigir una mayor transparencia sobre cómo los descuentos influyen en la elección terapéutica de los pacientes. Recientemente se han propuesto leyes de transparencia de los precios de los medicamentos y de rendición de cuentas en varios estados, incluyendo uno promulgado en Vermont en 2016. Además de exigir a los fabricantes que proporcionen información sobre aumentos en los precios de los medicamentos, estas leyes pueden mejorar la comprensión del uso de rebajas, pueden promover el uso de productos de marca y desalentar los biosimilares.

Muchos de los desafíos que actualmente se están planteando contra la sustitución biosimilar son parecidos a los argumentos usados ​​contra la sustitución de fármacos genéricos tradicionales tras la aprobación de la Ley Hatch-Waxman en 1984. Los fármacos genéricos de moléculas pequeñas ahora se consideran ampliamente como una sustitución apropiada para productos farmacéuticos de marca . Una vez que suceda lo mismo con los biosimilares, es probable que el sistema de atención sanitaria realice ahorros sustanciales.